Lettre d'information du Dr Jacques DARMON: Lettre du 3 mars 2019

Télécharger le commentaire et les documents

Au sommaire de cette lettre… Un arrêté fixant les modalités d'appréciation d'une situation de handicap permettant l'attribution de droits sans limitation de durée… Une jurisprudence indiquant la nécessité de la présence du salarié pour prescrire un arrêt de travail… La création d'une plateforme dédiée à la santé et à la sécurité dans les fonctions publiques… Un commentaire du très intéressant document de la HAS sur le maintien en emploi et la prévention de la désinsertion professionnelle… Le commentaire du rapport sur les arrêts de travail…

Textes de loi, réglementaires, circulaires, questions parlementaires et questions prioritaires de constitutionnalité

Arrêté du 15 février 2019 fixant les modalités d'appréciation d'une situation de handicap donnant lieu à l'attribution de droits sans limitation de durée prévue par l'article R. 241-15 du code de l'action sociale et des familles et par l'article R. 821-5 du code de la sécurité sociale"
Toute situation de handicap, qu'elle soit liée à l'altération d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, à un polyhandicap ou à un trouble de santé invalidant, donne lieu à l'attribution de droits sans limitation de durée prévue par le deuxième alinéa de l'article R. 241-15 du code de l'action sociale et des familles et par l'article R. 821-5 du code de la sécurité sociale si, compte tenu des données de la science, elle remplit les deux conditions suivantes :
1° L'évaluation établit l'absence de possibilité d'évolution favorable à long terme des limitations d'activités ou des restrictions de participation sociale occasionnant une atteinte définitive de l'autonomie individuelle des personnes qui ont besoin d'une aide totale ou partielle, d'une stimulation, d'un accompagnement pour l'accomplissement des actes de la vie quotidienne ou qui nécessitent une surveillance ;
2° Le taux d'incapacité permanente du demandeur, fixé selon le guide barème figurant en annexe 2-4 du code de l'action sociale et des familles, est supérieur ou égal à 80 %.Ces deux conditions sont évaluées individuellement au regard de la situation du demandeur. "https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000038159270&dateTexte=&categorieLien=id

Jurisprudence
Un arrêt de travail n'est valable que s'il a été prescrit à la suite d'une consultation
Il s'agit d'un arrêt de la 2e chambre civile de la Cour de cassation en date du 14 février 2019 - Cass. 2e civ. n° 18-10158, publié au Bulletin.
Les faits - Une salariée a été victime le 3 juillet 2014 d'un accident du travail qui a été pris en charge au titre de la législation professionnelle par la caisse primaire d'Assurance maladie (Cpam). La Cpam refuse d'indemniser un arrêt de travail du 7 juillet au 6 août 2014. La salariée saisit le tribunal des affaires de Sécurité sociale (Tass) qui juge en premier et dernier ressort (il n'y a pas de possibilité d'appel dans ce cas mais seulement la possibilité de se pourvoir en cassation).
Le Tass fait droit à la demande de la salariée car il retient qu'elle produit un certificat médical de prolongation qui a été établi par le médecin traitant à la demande d'un agent de la caisse. Cependant, cet arrêt a été établi en l'absence de consultation physique de la salariée. Cet arrêt a été précédé et suivi d'autres arrêts dans le cadre de l'accident du travail, respectivement du 3 au 6 juillet 2014 et du 7 août au 10 octobre 2014. Le Tass considère que dès lors, cet arrêt était valide.
La Cpam se pourvoit en cassation sur le jugement du Tass.
Au visa des articles L. 433-1 et R. 433-13 du Code de la sécurité sociale et de l'article R. 4127-76 du Code de la santé publique, la Haute juridiction considère " Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations que le certificat médical constatant l'incapacité physique de la victime à reprendre son travail n'avait pas été précédé d'un examen de celle-ci par le praticien auteur du certificat, le tribunal a violé les textes susvisés ".
Le jugement est donc cassé et l'affaire renvoyée devant un tribunal de grande instance (depuis le 1er janvier, les Tass ont été supprimés et les affaires du contentieux de la Sécurité sociale sont traitées par le Pôle social des tribunaux de grande instance).
https://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?oldAction=rechJuriJudi&idTexte=JURITEXT000038161210&fastReqId=1324792995&fastPos=1

Plateforme santé au travail dans la fonction publique (Anact/Mgen)
L'Anact et la Mgen se sont associées pour créer une plateforme concernant la santé au travail dans les fonctions publiques. Cette plateforme est accessible à l'adresse suivante : http://www.santetravail-fp.fr/.
Voici les raisons qui ont incité à la création de cette plateforme " dédiée aux acteurs de la santé, de la prévention et de la qualité de vie au travail dans la Fonction Publique " : " Fusion, réorganisation, nouveaux services, évolutions des modalités de travail… Pour mieux accompagner les transformations dans la fonction publique et anticiper leurs effets sur les conditions de travail, de nombreux établissements publics accroissent depuis plusieurs années leurs efforts en matière de prévention, et notamment de prévention des risques psychosociaux. Mais les analyses de terrain le montrent : après les phases de diagnostic collectif, le déploiement d’actions concrètes de prévention reste difficile à initier et à suivre dans la durée : par où commencer, comment agir, quels types d’actions privilégier, comment mobiliser les équipes dans la durée… ?S’appuyant sur 5 ans de partenariat entre MGEN et l’Anact et de nombreuses démarches de terrain, la plateforme « Santé-travail fonction publique » propose aux Directions des RH, aux acteurs de la prévention, aux partenaires sociaux des ressources, outils, méthodes, témoignages utiles pour comprendre les enjeux de la prévention dans la fonction publique et passer à l’action.Axé à son ouverture sur la prévention des risques psychosociaux, il s’enrichira en 2020 de contenus sur la qualité de vie au travail pour les établissements qui souhaitent progresser vers des démarches globales permettant de combiner amélioration des conditions de travail, qualité et performance du service public. "

Recommandation sur le maintien en emploi (Has)A la demande de la Société française de médecine du travail, de la Caisse nationale d'Assurance maladie et de la Direction générale du travail, la Haute autorité de santé a élaboré ces recommandations sur le maintien en emploi et la prévention de la désinsertion professionnelle. Vous pourrez accéder en pièce jointe et sur le site de la Has (adresse en fin de commentaire) à ces documents.
Pour ce commentaire, je me suis basé sur les recommandations dont le titre est " Santé et maintien en emploi : prévention de la désinsertion professionnelle des travailleurs ".
Préambule
On considère qu'il y a en France 2.6 millions de travailleurs en situation de handicap, au sens large du terme, en prenant en compte l'ensemble des personnes présentant un handicap qui ne sont pas forcément reconnues administrativement.
En 2015, 9% des travailleurs déclarent être fortement limités depuis au moins 6 mois à cause d'un problème de santé. Près de 15% des salariés continuent de travailler alors qu'ils souffrent d'une ou plusieurs maladies chroniques, diabète, cancer, asthme, trouble de santé mentale, etc...
L'un des axes de la stratégie nationale de santé 2018-2022 est la lutte contre les inégalités sociales et territoriales et il comprend un axe visant à prévenir la désinsertion professionnelle et sociale des malades, des blessés et des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles. L'amélioration des politiques de maintien en emploi repose sur une prise en charge précoce et sur un accompagnement de l'employeur pour favoriser, autant que possible, le maintien et le retour à l'emploi. En cas d'impossibilité de retour à l'emploi antérieur, une attention particulière doit être portée à la reconversion professionnelle.
Le développement de l'accompagnement des travailleurs et des entreprises dans la prévention de la désinsertion professionnelle et dans le maintien en emploi est une priorité dans les politiques publiques. Il constitue l'une des lignes directrices du 3e Plan santé travail.
Les objectifs de ces recommandations sont de :

" proposer un socle commun pour prévenir la désinsertion professionnelle et contribuer au maintien en emploi des travailleurs ayant un ou plusieurs problèmes de santé (en première intention dans l’entreprise d’origine) ;
améliorer la lisibilité et la cohérence de la prise en charge des personnes en risque de désinsertion professionnelle. "

Recommandations

Recommandations générales

Mission de maintien en emploi des services de santé au travail

L. 4622-2

Conseillent les employeurs, les travailleurs et leurs représentants sur les dispositions et mesures nécessaires afin d'éviter ou de diminuer les risques professionnels, d'améliorer les conditions de travail, de prévenir la consommation d'alcool et de drogue sur le lieu de travail, de prévenir le harcèlement sexuel ou moral, de prévenir ou de réduire les effets de l'exposition aux facteurs de risques professionnels mentionnés à l'article L. 4161-1 et la désinsertion professionnelle et de contribuer au maintien dans l'emploi des travailleurs</i> "> Il est recommandé la mise en œuvre d'une structure spécifique pour le maintien en emploi au sein du service de santé au travail (AE) et cette offre de service doit être formulée clairement aux travailleurs et aux employeurs (grade C) et qu'elle fasse l'objet d'une stratégie explicite pour répondre aux besoins identifiés (AE).
Le médecin du travail est identifié par la législation comme un acteur pivot du maintien en emploi (MME) dont il assure le pilotage avec son équipe, pilotage qui peut éventuellement être partagé ou assuré par un acteur externe au service de santé au travail.
Quelle que soit l'organisation, le médecin du travail, référent du travailleur, doit veiller à ce qu'il y ait un pilotage effectif de la stratégie de MME qui doit disposer de ressources pluridisciplinaires (AE).
Si la structure de MEE est extérieure au service de santé au travail, elle doit être informée des contraintes de l'environnement et du poste de travail, ainsi que des limitations fonctionnelles et des capacités résiduelles du travailleur par l'intermédiaire du travailleur ou avec son accord exprès (AE). La structure externe doit collaborer avec le médecin du travail et son équipe tout au long du plan d'action.
Principes gouvernant la stratégie de MEE :

" le MEE ne se limite pas aux travailleurs en arrêt de travail, mais nécessite d’anticiper les difficultés et mesures mobilisables en amont de tout arrêt (AE) ;

conformément à la nécessité d’adapter le travail à l’homme, il est recommandé d’adapter les exigences du poste de travail aux capacités résiduelles du travailleur et aux limitations fonctionnelles entraînées par sa pathologie (AE) ;

lorsqu’un licenciement pour inaptitude médicale est envisagé, il appartient aux SST d’informer et de conseiller le travailleur sur les relais et les acteurs susceptibles de l’accompagner dans son parcours professionnel et de favoriser son employabilité ultérieure (AE). "

Respect du cadre déontologique
Le MEE doit être mis en œuvre dans le respect des règles déontologiques et éthiques des professionnels concernés.
En particulier, les professionnels de santé sont soumis au secret médical (article

L. 1110-4 du Code de la santé publique) et les échanges au sein de l'équipe pluridisciplinaire et ceux avec d'autres acteurs du MEE (médecin traitant et médecin conseil) doivent obéir à un strict formalisme.
Au sens de l'article D. 1110-3-1 du Code de la santé publique).
Ce qui signifie que les échanges doivent se faire après accord du travailleur, idéalement en présence de celui-ci et uniquement sur ce qui est strictement nécessaire à sa prise en charge.
La personne doit être informée des données et des catégories de professionnels qui seront concernées par ce partage d'information. Cette information préalable doit être attestée par la remise à la personne d'un support écrit (article D. 1110-3-2 du Code de la santé publique).
L'échange d'informations ne peut porter, après avoir obtenu son accord, que sur les capacités et incapacités du travailleur à prendre en compte pour le maintien en emploi et pas sur les pathologies.Il est recommandé pour l'ensemble des travailleurs (AE) :

" une information loyale, claire et appropriée du travailleur visant à favoriser son implication et son autonomie dans la démarche de MEE ;
la compréhension partagée des enjeux du maintien en emploi, entre le travailleur, son médecin traitant, son médecin du travail, l’employeur, et les autres acteurs impliqués dans le processus de MEE le cas échéant, dans le respect de la déontologie ;
la clarté et la cohérence des messages délivrés par ces différents acteurs ;
la traçabilité des échanges entre ces acteurs, notamment sous la forme de courriers ou de fiches de liaison ;
la cohérence des mesures de maintien en emploi mises en oeuvre par ces différents acteurs. "

Coordination des acteurs
Il est recommandé pour l'ensemble des acteurs de :

" promouvoir et faciliter la coordination entre les différents intervenants du secteur de soins, de la santé au travail, du maintien dans l’emploi, de la protection sociale et de l’entreprise (AE) ;
veiller à la cohérence des messages et des mesures entre les professionnels des services de santé au travail et les acteurs du processus de retour au travail et de MEE, en raison du caractère délétère des informations et des actions discordantes (AE) ;
échanger, dans les cas qui le nécessitent, avec les acteurs du maintien en emploi pour élaborer avec le travailleur une stratégie concertée de MEE adaptée aux enjeux identifiés (grade C) ;
mettre à profit des outils, tels que les fiches de liaison et modèles de courrier (cf. Annexes 2 à 8), ainsi que les technologies de l’information et de la communication pour faciliter le partage d’information et la coordination, dans le respect du cadre réglementaire et de la déontologie (AE). "

Facteurs susceptibles d'influencer le pronostic professionnel
La recommandation prévoit que les acteurs du MEE recherchent systématiquement les facteurs susceptibles d'influencer, négativement ou positivement, le pronostic professionnel, que ces facteurs soient liés au travailleur ou à son environnement de travail (AE).
Facteurs individuels susceptibles d'influencer le pronostic professionnel
Facteur communs indépendants du problème de santé
Le risque de désinsertion professionnelle est accru en cas d'association de deux ou plus des facteurs suivants (NP2) : un âge supérieur à 50 ans, un faible niveau d'études, un isolement social ou un manque de soutien social et/ou familial, une limitation de la capacité physique, une mauvaise santé perçue, une symptomatologie anxieuse et/ou dépressive, un surpoids, des arrêts de travail répétés ou prolongés (plus de trois mois).
Parfois, la présence d'un seul de ces facteurs suffit pour accroitre le risque de désinsertion professionnelle mais il est important de tous les rechercher car leur association accroît le risque de désinsertion professionnelle (AE).
Les peurs et les croyances des professionnels peuvent aussi avoir une influence négative sur le pronostic professionnel (AE).
Il existe aussi des facteurs communs à toutes les pathologies qui peuvent jouer un rôle positif sur la possibilité de MEE (NP2) : un haut niveau économique, une bonne santé perçue, une espérance de bon rétablissement, de bonnes capacités fonctionnelles et de travail, un espoir élevé de reprise du travail après arrêt et une bonne maîtrise de la langue (AE pour ce dernier item).
Facteurs complémentaires spécifiques à certaines pathologies
Troubles musculosquelettiques
Les facteurs psychosociaux peuvent rendre le retour au travail plus difficile. L'exposition aux facteurs psychosociaux est fortement prédictive de l'évolution vers une incapacité prolongée de travail, notamment en cas de lombalgie chronique.
Parmi les facteurs psychosociaux susceptibles de jouer un rôle négatif on peut citer les attitudes ou pensées "dysfonctionnelles" (attitude passive vis-à-vis de la prise en charge, faible espoir de guérison et de retour au travail), les comportements inappropriés vis-à-vis de la douleur (peurs et évitement), les réactions affectives négatives (détresse émotionnelle, anxiété, dépression) et le manque perçu de soutien social au travail (NP2).
Les éléments suivants susceptible de favoriser le retour au travail sont aussi à prendre en compte : la capacité de développer des stratégies de "coping" fonctionnelles, c’est-à-dire des stratégies permettant de faire face au vécu de la douleur et à l'incapacité et le sentiment d'efficacité personnelle, c’est-à-dire, la conviction du travailleur en ses capacités à reprendre le travail (NP3).
Troubles de santé mentale
La sévérité des symptômes, une comorbidité somatique et/ou psychiatrique influencent négativement le pronostic de retour au travail (NP2). D'autres facteurs susceptibles de jouer un rôle délétère vis-à-vis du MEE sont une mauvaise observance du traitement médical et/ou du suivi psychothérapeutique, l'absence de soutien social et/ou familial, la notion de personnalité limite et la consommation de substances psychoactives (AE).
Cancers
Les facteurs influençant négativement le MEE en emploi sont un cancer de mauvais pronostic, (NP2), le retentissement psychologique de la maladie et la fatigue (NP2) et la présence de séquelles invalidantes (AE).
En revanche, une intervention peu invasive (NP2) et l'absence de chimiothérapie (NP2) améliorent le pronostic de retour à l'emploi.
Pathologies cardiovasculaires
Les variables sociodémographiques (faible statut socio-économique) jouent un rôle défavorable au maintien en emploi plus important que les variables clinique (NP1).
Le reconditionnement à l'effort joue un rôle déterminant pour la réinsertion professionnelle du fait, d'une part, de l'optimisation des capacités à l'effort et, d'autre part, de son effet psychologique sur l'image positive du sujet (NP1).
Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) basées sut l'apprentissage de l'autocontrôle, de la gestion du stress et sur des techniques d'affirmation du soi ont un effet déterminant lors de la reprise de l'activité professionnelle après un événement cardiovascualaire (grade A).
Les facteurs favorables au retour au travail sont : un fort sentiment d'efficacité personnelle, des attentes positives vis-à-vis du retour au travail, la volonté de retourner travailler et une faible gravité de la maladie (NP2).
Pathologies neurologiques
La fatigabilité résiduelle et les troubles cognitifs représentent des déterminants essentiels des difficultés au maintien en emploi (NP2).
Le déficit moteur, particulièrement fréquent dans de nombreuses pathologies neurologiques, est un facteur limitant au MEE, de même que l'évolutivité de la pathologie (maladies neurodégénératives, sclérose en plaques) (AE).
Facteurs de l'environnement de travail susceptibles d'influencer le pronostic professionnel
Facteurs communs indépendants du problème de santé
Une insuffisance ou une absence de politique d'entreprise favorisant le retour au travail et le MEE (absence d'aménagements de poste, d'aménagement des horaires de travail) est un facteur de mauvais pronostic pour le retour au travail, de même qu'une impossibilité d'aménagement ou de reclassement (AE).
En revanche, une implication précoce ainsi que l'engagement de l'entreprise dans la stratégie de MEE sont des facteurs favorisant le maintien en emploi des salariés.
La présence de facteurs de risques psychosociaux dans l'entreprise influe négativement sur le MEE, quel que soit le problème de santé (NP2).
En particulier, il importe de rechercher les facteurs suivants pouvant jouer u rôle délétère sur le pronostic professionnel de l'individu :

une faible latitude décisionnelle associée à des exigences importantes du travail générant un niveau élevé de stress ;
un faible soutien de la hiérarchie et/ou des collègues ;
une faible reconnaissance au travail. (NP2)

A ces facteurs bien individualisés, on peut rajouter les facteurs de risque psychosociaux présents dans les six axes du rapport du collège sur les indicateurs de risques psychosociaux présidée par M. Gollac :

les exigences du travail,
les exigences émotionnelles,
les rapports sociaux au travail,
l'autonomie,
les conflits de valeur,
l'insécurité de la situation de travail comprenant, d'une part, l'insécurité socioéconomique (risque de perdre son emploi, contrat précaire, etc…) et, d'autre part, le risque de changement non maîtrisé de la tâche et des conditions de travail. (AE)

Des facteurs susceptibles de favoriser le maintien en emploi sont une préparation à la reprise du travail avec l'employeur et l'acteur intervenant dans le maintien en emploi ainsi qu'un contexte psychologique, relationnel et organisationnel favorable (AE).
Facteurs spécifiques à certaines pathologies
Troubles musculosquelettiques
Les facteurs influençant de façon négative le pronostic professionnels sont (NP2) :

" les exigences physiques du travail (rythme de travail soutenu, travail physique ressenti comme pénible, exigences physiques du poste de travail supérieures aux capacités fonctionnelles de la personne), un contrat de travail précaire, etc. ;
la perception de la douleur et la représentation du travail par le travailleur (insatisfaction au travail, travail monotone, croyance que le travail est dangereux pour sa santé, forte charge émotionnelle au travail, croyance qu'il vaudrait mieux ne pas travailler avec la douleur) ;
à noter qu’en dehors des éléments d’environnement de travail, un contexte médicolégal, médicosocial et financier défavorable (faible revenu de compensation, antécédents de compensations financières, retard à la déclaration d'accident, insuffisance de la prise en charge médicale initiale) peut également influencer négativement le pronostic professionnel. "

Troubles de santé mentale
La stigmatisation par les collègues ou la hiérarchie influence négativement le pronostic professionnel.
Cancers
Les exigences physiques du travail (NP2) et l'origine professionnelle du cancer (AE) sont des éléments défavorables au MEE.
Pathologies cardiovasculaires
Les exigences physiques importantes au travail influencent négativement le pronostic professionnel, surtout pour les pathologies les plus graves (NP2). Le retour au travail à 3 mois est entravé par un rythme de travail élevé (NP3).
Les exigences mentales et les contraintes d'objectifs élevés ou de productivité influencent négativement le pronostic professionnel (AE).
Pathologies neurologiques
La revue de la littérature n'a pas permis de tirer de conclusion avec niveau de preuve pour les facteurs spécifiques de l'environnement de travail.
Recommandations pour le suivi lors des visites après un arrêt de travail
Ce chapitre aborde les visites de pré-reprise, de reprise du travail ou de suivi après la reprise du travail.
Recommandations générales
Les médecins du travail ne sont pas systématiquement informés des arrêts de travail des salariés dont ils ont la charge, ou alors de façon tardive.
Il est recommandé pour l'ensemble des travailleurs (AE) :

" de promouvoir par tout moyen la visite de pré-reprise ;
d’inciter les entreprises à communiquer avec le médecin du travail / le SST, concernant les absences répétées ou prolongées.
Quand il est informé de ces absences, le médecin du travail / le SST s’assure que le travailleur en arrêt(s) prolongé(s) ou répété(s) a été informé de la possibilité de bénéficier d’une ou plusieurs visite(s) de pré-reprise. Même si le médecin du travail n’a pas à convoquer un travailleur en arrêt de travail, aucun texte juridique n’empêche qu’il puisse délivrer cette information (cf. Modèle de courrier en annexe 1).
d’évaluer les conséquences sociales et familiales de l’arrêt de travail, avec l’appui si nécessaire de l’assistant(e) de service social. "

Plan de retour au travail
Un plan de retour au travail doit être mis en œuvre, pour tous les travailleurs, le plus tôt possible au cours d'une visite de pré-reprise.
Il est recommandé aux médecins du travail d'élaborer, en concertation avec le travailleur et l'employeur, un plan de retour au travail en 3 phases (grade C pour la santé mentale, le cancer et les lombalgies et AE pour les autres pathologies).
Les différentes phases de ce plan de retour au travail :

" une première phase d’analyse et de compréhension partagées du risque de désinsertion professionnelle ;
une seconde phase d’élaboration d’une liste des freins à la reprise du travail et des leviers pouvant être mobilisés ;
une troisième phase de mise en oeuvre planifiée des mesures identifiées, et de suivi avec une évaluation régulière de l’état de santé du travailleur et de sa situation de travail. "

Ce plan doit être établi en concertation entre le salarié, le médecin du travail et l'employeur mais aussi le ou les médecins de soins ainsi que, le cas échéant, les autres intervenants dans le maintien en emploi (AE). Ce plan doit être flexible avec une durée adaptée de 3 à 6 mois, en conformité avec la problématique de santé ou le handicap et le suivi assuré selon une périodicité prévue au départ (AE).
Analyse de la situation à risque de désinsertion
Les recommandations pour l'analyse et la compréhension de la situation sont les mêmes quelle que soit la pathologie.
En cas d'arrêt de travail il est recommandé (AE) :

" d’évaluer les symptômes et leur intensité, de demander au travailleur si un diagnostic a été posé et ce qu’il en a compris ;
d’évaluer la fatigue et le retentissement des symptômes (et des effets secondaires du traitement, le cas échéant) sur l’humeur et l’angoisse, le sommeil, les capacités physiques, et les capacités cognitives ;
d’évaluer le retentissement des symptômes (et des effets secondaires du traitement, le cas échéant) sur les activités de la vie quotidienne et sur l’exécution des tâches requises par le poste de travail ;
de s’informer auprès du travailleur sur les éléments de sa prise en charge thérapeutique et de rééducation, en demandant, si besoin et avec son accord, ces informations auprès du médecin traitant (ou un autre spécialiste) ;
d’évaluer avec le travailleur les conséquences sociales et familiales de son problème de santé ;
d’évaluer les caractéristiques de l’environnement de travail et du poste de travail (comprenant l’organisation du travail) qui ont pu contribuer à l’apparition des troubles, à leur chronicisation éventuelle, et/ou faire obstacle à la reprise du travail ; cette évaluation devrait comporter, chaque fois que possible, une étude de poste et des échanges avec l’employeur ;
d’évaluer les caractéristiques de l’environnement de travail et du poste de travail qui peuvent jouer un rôle protecteur, et/ou contribuer à un rétablissement favorable du travailleur (soutien social au travail, latitude décisionnelle, etc.) ; d’échanger avec le travailleur sur sa compréhension de sa situation (médicale, sociale et professionnelle), de sa connaissance de ses droits et de ses obligations ;
d’échanger avec le travailleur sur les leviers et les freins de son engagement dans le processus de MEE. "

Il est recommandé, quelle que soit la pathologie, de s'informer des éléments de prise en charge sociale de la situation du travailleur (AE).
De même, quel que soit le problème de santé, il est recommandé que les médecins du travail reconstituent le parcours professionnel et les expositions pouvant avoir contribué à l'apparition du problème de santé ainsi que d'envisager, le cas échéant, l'intérêt et les limites d'une déclaration de maladie professionnelle. Les centres de pathologie professionnelle peuvent contribuer à la reconstitution du parcours professionnel et des expositions (AE).
Lorsqu'il y a une prise en charge spécialisée en rééducation, il est recommandé qu'un lien précoce soit établi entre le médecin du travail et le médecin de rééducation physique et l'équipe de rééducation (AE). La connaissance par le médecin de rééducation des contraintes du poste de travail et de ses possibilités d'adaptation est susceptible de faciliter le retour au travail, le MEE et d'améliorer le pronostic professionnel.
Mesures mobilisables dans le cadre du plan de MEE ou de retour au travail
Mesures ciblées sur l'individu
Elles concernent principalement la prise en charge thérapeutique et ne sont pas reprises dans ce document.
Pour les travailleurs atteints de lombalgies, des mesures spécifiques sont prévues dans la recommandation de la Société française de médecine du travail (SFMT) publiée en 2013 sur " La surveillance médico-professionnelle du risque lombaire chez les travailleurs exposés à des manipulations de charges " (voir sur le site de la SFMT : http://www.chu-rouen.fr/sfmt/pages/Recommandations.php).
Mesures ciblant le milieu et les conditions de travail
Mesures génériques
Quel que soit le problème de santé, il est recommandé :

" d’encourager l’employeur à mettre en place un projet participatif avec les employés concernés et l’encadrement de proximité pour identifier et corriger les obstacles au MEE et adapter les conditions de travail (grade C) ;
d’encourager le milieu de travail (collègues, encadrement, direction) à prodiguer du soutien au travailleur et à lutter contre toute forme de stigmatisation (AE) ;
d’anticiper l’impact des aménagements du poste du travailleur sur la charge de travail des collègues et sur les relations entre les travailleurs (AE) ;
de soutenir l’encadrement, y compris l’encadrement de proximité, dans l’aménagement du poste et dans l’accompagnement du travailleur et des collègues ;
de dédier une personne ressource en cas de besoin (ergonome, psychologue du travail, chargé de maintien en emploi, infirmier(e) du travail ou autre) (AE) ;
de promouvoir la culture et la pratique de résolution de problèmes, que ce soit par le travailleur lui-même, son encadrement ou le collectif de travail (AE) ;
de promouvoir, autour du poste de travail du travailleur, un environnement de travail prévenant ou corrigeant les facteurs de risques de nature à influer négativement sur le MEE (AE). "

Il est important de mettre en œuvre des mesures permettant le maintien du salarié à son poste antérieur, parmi lesquelles :

une réduction du temps de travail temporaire ou définitive afin de faciliter le retour précoce au travail (grade B) ou une reprise en travail allégé ;
des adaptations du travail temporaires ou durables et des mesures de compensation (grade C) pouvant comprendre :
- un retour progressif du travailleur à son poste à mesure que ses capacités de travail s'améliorent, en particulier par un temps partiel thérapeutique (grade C) ;
- un aménagement du poste de travail portant sur les tâches de travail (allégement, restrictions), la mise en place d'aides techniques ou d'aides humaines, la rotation des tâches et l'alternance des horaires ;
- une limitation des trajets par la mise en place de télétravail.

D'autres mesures peuvent être envisagées afin de faciliter le MEE et le reclassement :

des actions de formation et d'orientation professionnelle (bilan de compétence, prestations spécifique d'orientation professionnelle financées par l'AGEFIPH) permettant d'envisager un changement de poste de travail ou un reclassement professionnel ;
un contrat de rééducation professionnelle en entreprise permettant la mise en place d'une formation tutorée ;
une demande de reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) ;
la sollicitation, pour les salariés bénéficiant de la RQTH ou avec une incapacité permanente d'au moins 10% suite à un accident du travail ou de maladie professionnelle, des organismes dédiés à l'aide au maintien en emploi et des organismes spécialisés (Comète France, Handibat, etc…).

Une demande de mise en invalidité permettant une compensation financière de la réduction de la capacité de travail peut permettre une diminution du temps de travail.
Parmi les mesures évoquées ci-dessus, nombre d'entre elles nécessitent une ingénierie administrative, financière ou juridique complexe pour laquelle il est recommandé de recourir à des personnes ressources formées et habituées à leur mise en œuvre (AE).
Mise en œuvre et suivi du plan de retour au travail
Il est recommandé au médecin du travail (AE) de :

planifier un suivi régulier adapté à chaque salarié afin d'évaluer l'évolution de l'état de santé du salarié et les éléments relatifs à son activité, à ses relations avec ses collègues et l'encadrement ;
partager les informations du suivi, si accord du salarié, avec les autres personnes ressources dans son MEE (médecin traitant, autre spécialiste, professionnel de santé au travail, etc…) ;
valider la nature et la durée des aménagements de travail et les adapter si besoin en fonction de l'évolution des capacités du travailleur et de sa fatigabilité ;
anticiper et accompagner l'impact sur le collectif de travail du retour du salarié à son poste de travail et la mise en œuvre des aménagements et leur acceptation par le collectif.

Recommandations dans le cadre des autres visites
Recommandations générales
Il est recommandé de ne pas attendre qu'un travailleur soit en arrêt de travail pour mettre en œuvre les mesures mobilisables de MEE (AE). Il faut anticiper dès lors que des difficultés de santé sont identifiées ou pressenties avec un impact potentiel sur la capacité de tenir le poste de travail (AE).
Quelle que soit la périodicité des examens de suivi individuel, il est recommandé (AE) de :

" donner la priorité à l’actualisation de la connaissance des conditions de travail et de l'évolution des expositions professionnelles depuis le dernier examen ou entretien ;
utiliser pour cela les données issues des outils de veille sanitaire collective (registre d’infirmerie, entretiens infirmiers, données de sinistralité, enquêtes diverses etc.) et du suivi individuel ;
informer les travailleurs de la possibilité de rencontrer le médecin du travail à leur demande à tout moment ; si cette visite est réalisée en dehors du temps de travail, il n’est pas obligatoire d’en informer l’employeur ;
renouveler l’information et la sensibilisation sur les principes généraux de prévention des risques professionnels ;
recueillir l'anamnèse de l’histoire clinique éventuelle. "

Il est recommandé que les médecins du travail ou les autres professionnels du service de santé au travail repèrent systématiquement le risque de désinsertion en interrogeant sur l'existence d'arrêts de travail, l'apparition de pathologies et recherchent des éléments évocateurs d'un trouble de santé;
Il est aussi recommandé de rechercher l'impact du travail sur la santé et celui de la santé sur la capacité à tenir son poste de travail (AE).
Recommandations en cas de problème de santé identifié
En cas de découverte d'un problème de santé d'un salarié, il est recommandé que les professionnels de santé :

" évaluent son impact fonctionnel, psychologique et son retentissement socioprofessionnel (AE) ;
recherchent les facteurs susceptibles d’influencer négativement comme positivement le pronostic professionnel, autant au niveau du travailleur concerné qu’au niveau de son environnement de travail (AE) ;
prennent contact avec le médecin traitant en fonction de la gravité et de l’impact du problème de santé identifié, après avoir discuté avec le travailleur des bénéfices attendus de cet échange et avec son consentement informé (AE). À ce titre, l’échange entre médecin traitant et médecin du travail peut se faire par la remise d’un courrier transitant par le travailleur (ou autres modalités d’échanges : par téléphone, mail, fax, courrier, etc.).

Il est recommandé d'établir un plan de maintien en emploi du travailleur en activité reprenant le plan de MEE du travailleur en arrêt de travail avec les mêmes 3 phases (AE) :

" une première phase d’analyse et de compréhension partagées de la situation du travailleur ;
une seconde phase d’élaboration d’une liste des freins et leviers pour le maintien en emploi et des mesures pouvant être mobilisées ;
une troisième phase de mise en oeuvre planifiée des mesures identifiées, et de suivi avec une évaluation régulière de l’état de santé du travailleur et de sa situation de travail. "

Ce plan doit être activé avec une durée variable ajustable en fonction de chaque cas et conforme avec la problématique de santé (AE).
Une grande partie des mesures mobilisables pour le MEE sont les mêmes que celles évoquées pour les travailleurs en arrêt de travail (AE).
Synthèse de la recommandation de la HAS
https://webzine.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2019-02/fs_sante_maintien_emploi_v1.pdf
Les recommandations de la HAS
https://webzine.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2019-02/reco271_recommandations_maintien_en_emploi_v1.pdf

Rapport sur les arrêts de travail

Ce rapport a été rédigé suite à une lettre de mission du Premier ministre du 17 septembre 2018 (voir p. 26 du rapport) qui a confié à M. Jean-Luc Bérard, directeur des ressources humaines du groupe Safran, au Professeur Stéphane Oustric, médecin généraliste et professeur des universités, et à Monsieur Stéphane Seiller, conseiller-maître à la Cour des comptes, une mission relative aux arrêts de travail.
Un point intermédiaire avait été réalisé en octobre 2018 avec dix propositions qui pouvaient être mises en œuvre rapidement. La seule qui l'a été effectivement est la possibilité de prescription d'un temps partiel thérapeutique sans nécessité d'un arrêt préalable dans le cadre de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de Sécurité sociale pour 2019 (article 50) qui a modifié l'article L. 323-3 du Code de la sécurité sociale en y introduisant la maintien en emploi comme justification d'un temps partiel thérapeutique.
Le présent rapport, que vous trouverez en pièce jointe et sur le site du gouvernement à l'adresse en fin de commentaire, a été remis au Premier ministre le 20 février 2019.
Ce rapport est intitulé " Plus de prévention, d'efficacité, d'équité et de maîtrise des arrêts de travail - Neuf constats, vingt propositions ".
Rappel de l'objet et du périmètre de la mission
Ce rapport a été confié aux trois membres de la mission afin " de conduire les échanges nécessaires avec l’ensemble des parties intéressées, en vue d’identifier les causes des évolutions rapides des dépenses enregistrées ces dernières années, de faire des propositions afin d’agir sur l’ensemble des causes et des conséquences des arrêts de travail, d’améliorer la régulation du dispositif et de faire évoluer le cadre d’indemnisation et de contrôle nécessaire, par des axes de réforme, normatifs ou opérationnels, relevant de la négociation collective, conventionnelle ou de l’Etat. "
Les auteurs du rapport se sont concentrés sur les dynamiques à l'œuvre dans le système d'indemnisation des arrêts maladie des salariés du privé dans un contexte de progression des dépenses d'assurance maladie. Mais, au fil des constats et des propositions, chaque fois que cela a été possible ils ont indiqué les recommandations applicables dans le public.
Ils ont gardé en perspective la situation dans le public pour laquelle il existe une difficulté à disposer des données statistiques consolidées qui apparaissent comme préalable à toute réflexion. Cependant, les auteurs préconisent qu'une mission spécifique soit consacrée ultérieurement à la problématique des arrêts de travail dans la fonction publique.
Constats et propositions
Constat n° 1 : Prévenir d'abord et ainsi éviter les arrêts
Les auteurs constatent que la maîtrise de la dépense d'indemnisation des arrêts maladie passera principalement par la diminution des arrêts longs et la mise en place d'actions de prévention primaires et secondaires. En dernier ressort, en cas d'arrêt maladie de longue durée, il sera nécessaire d'agir le plus tôt possible pour faciliter le retour du salarié au travail ou l'orienter vers d'autres activités professionnelles, ce qui constitue une prévention tertiaire.
[NDR - L'annexe 3 fournit les informations suivantes explicitant la position évoquée ci-dessus : les arrêts inférieurs ou égaux à 30 jours représentent 75% des arrêts et 18% de l'indemnisation, ceux de moins de 7 jours, soit 44% des arrêts représentent 4% des coûts - mais les 25% d'arrêts de plus de 30 jours représentent 82% des dépenses (p. 59/60). Ce qui est d'autant plus important que les auteurs du rapport rapportent que "Au-delà de 6 mois [d'arrêt maladie], moins de 50 % des personnes en arrêt reprennent une activité professionnelle " (p.64).]
Cependant, même si le coût des arrêts courts en termes d'indemnisation est moindre, ils entraînent des coûts importants en termes de désorganisation pour les entreprises.
Une partie de ces arrêts courts et de leur nature (TMS, lombalgies, syndromes anxio-dépressifs) pose aussi la question des rapports complexes que le salarié entretient avec son travail qui se répercutent sur son niveau d'engagement et sur sa santé.
Ces arrêts courts, même s'ils sont peu contrôlés, sont le plus souvent justifiés au moment du contrôle.
Les rapporteurs de la mission indiquent que des démarches de l'employeur peuvent concourir à diminuer la survenue d'accidents du travail, de maladies professionnelles et prévenir l'absentéisme de courte durée.
Ils y mettent cependant certaines conditions :

" l’implication dans la durée de la direction générale de l’entreprise,
le soutien des instances représentatives du personnel à la démarche,
l’écoute des salariés par le management autour de la réalité de leur travail dans ses dimensions techniques, organisationnelles, et relationnelles,
l’implication des salariés dans la définition d’actions pragmatiques de prévention correctrices au plus près de leur travail,
l’évaluation quantitative et qualitative des résultats, la reconnaissance des salariés impliqués dans la démarche,
l’audit régulier des démarches mises en oeuvre. "

Proposition 1 L'Assurance maladie pourrait fournir aux entreprises des profils simples d'absentéisme qui seraient comparés à ceux des entreprises de même secteur et soumises au comité social et économique.
Proposition 2
La détection et l'action précoces en termes de désinsertion professionnelle dépendent d'abord de l'entreprise. Il pourrait être créé une obligation de diagnostic de la situation d'absentéisme de l'entreprise et, le cas échéant, l'obligation de définition d'un plan d'action de prévention. Il pourrait être créé une modulation de cotisation d'assurance maladie en fonction de l'écart de profil de sinistralité par rapport à la sinistralité dans le secteur de l'entreprise. Une bonification pourrait être envisagée pour les populations susceptibles de subir un effet d'éviction (salariés âgés, en situation de handicap, autres….).
Constat n° 2 : Changer le paradigme de gestion des arrêts longs
Les auteurs du rapport présentent certaines particularités de prise en compte de l'absentéisme de longue durée :

l'intervention tardive du médecin conseil seulement au 6e mois d'arrêt pour une absence d'origine non professionnelle et au 12e pour une absence liée à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
la visite de pré-reprise à l'initiative du médecin conseil ou du médecin traitant n'est prévue dans les textes qu'à partir de 3 mois d'arrêt (article D. 323-3 du Code de la Sécurité sociale) ;
il n'existe pas de disposition permettant d'accélérer la réalisation d'un examen d'imagerie ou de spécialiste alors que la durée de l'arrêt en dépend ;
aucun dispositif pratique ne permet le lien entre le médecin conseil, le médecin traitant et, surtout, le médecin du travail ;
le médecin du travail n'est juridiquement pas obligatoirement informé des arrêts de travail des salariés et il ne l'est pas souvent ;
le silence des textes peut faire croire aux médecins prescripteurs qu'ils ne peuvent partager avec les médecins du travail les informations médicales alors que le Cnom considère que cela est tout à fait possible, voire important pour le salarié ;
la législation de la Sécurité sociale, gérée par le médecin conseil est complexe. En particulier, un patient peut être en arrêt maladie pendant trois ans (de façon illimitée en cas d'atteinte professionnelle) mais un patient en ALD n'aura plus droit à des arrêts au bout de trois ans alors qu'il n'a bénéficié que d'un nombre limité de jours d'arrêt durant cette période, à la différence d'un patient qui n'est pas en ALD dont les droits se rechargent de façon continue ;
les dispositifs de formation pour une réorientation professionnelle restent très peu utilisés car complexes à mettre en œuvre ;
la notion d'invalidité de catégorie 1 est obscure et n'indique pas que la personne a encore une capacité de travail ;
le relèvement de l'âge de départ à la retraite n'a pas été accompagné de solutions pour prendre en compte la réduction de la capacité de travail avec l'âge.

Les auteurs concluent des remarques ci-dessus que " Tant l’intérêt des personnes en arrêt de longue durée que la maîtrise durable des évolutions des dépenses d’arrêt de travail appellent que soit fortement reformulé l’objectif fixé aux dispositifs d’indemnisation : la reprise du travail, et que soit fermement recherchée la redéfinition des articulations entre les différentes parties prenantes pour les rendre solidaires de l’atteinte cet objectif. "
Proposition 3 La négociation sur la santé au travail [NDR - Si tant est qu'il y ait négociation !] devra identifier au même niveau de priorité que les sujets de prévention "primaire" les enjeux de prévention "tertiaire" dits de prévention de la désinsertion professionnelle.
Un volet spécifique de la désinsertion professionnelle devra lui être consacré en y associant l'Assurance maladie et les médecins prescripteurs.
L'un des objectifs de ces discussions serait de déterminer le délai au terme duquel devrait avoir lieu la visite d'évaluation ou de pré-reprise avec le médecin du travail. La mission considère qu'elle devrait avoir lieu entre 1 mois et demi et 3 mois d'arrêt maladie.
[NDR - Le rapport de la mission sur la réforme de la santé au travail prévoit :
" Recommandation n° 6 - Renforcer le rôle de la structure régionale et du médecin du travail pour prévenir la désinsertion professionnelle

Intégrer systématiquement la structure régionale de santé au travail en tant que ressource proposée par les plateformes territoriales d’appui (PTA) dédiées à la gestion des cas médicaux complexes ;
Mettre en oeuvre les recommandations des récents rapports traitant du sujet qui impliquent les futures structures régionales de santé au travail ;
Engager une réflexion pour une refonte complète du cadre juridique et institutionnel visant à clarifier et simplifier le parcours d’accompagnement du travailleur handicapé et plus généralement de tout travailleur exposé à un risque de désinsertion consécutif à son état de santé, en s’appuyant sur les principes suivants :
- Créer au bénéfice du salarié et de l’employeur un porte d’entrée garantissant la prise en charge et le suivi multi-acteurs de tout dossier de maintien en emploi ;
- Organiser les relations entre médecin du travail et médecin conseil ;
- Instaurer, en cas de blocage, un mécanisme administratif garantissant la prise de décisions d’orientations dans des délais préfixes ;
- Simplifier les démarches administratives relatives aux travailleurs en situation de handicap (Cf. § 1 ; 1 partie 2). "]

Proposition 4
Les auteurs du rapport sont convaincus de la nécessité de placer la prévention de la désinsertion professionnelle au centre de l'activité des services de santé au travail. Sous réserve du consentement du patient, le médecin prescripteur doit pouvoir communiquer au médecin du travail les informations d'ordre médical et disposer, dans le dossier médical partagé (DMP), des données de santé au travail renseignées et consultables par le médecin du travail.
Il devrait être possible, grâce au DMP, d'identifier le médecin du travail, de signaler au médecin conseil et au médecin du travail le cas d'un patient nécessitant un accompagnement spécialisé, d'établir un parcours de soins coordonné ayant pour objectif le maintien en emploi et de documenter l'adaptation du poste de travail et la possibilité de télétravail (volet "contexte de travail" dans le DMP).
Proposition 5
Elle préconise une remise à plat des règles d'indemnisation des arrêts de travail, notamment des durées, et de l'invalidité.
L'idée de cette proposition est de :

permettre une approche plus individualisée ;
un accompagnement plus précoce par le service médical ;
une mobilisation active de tous les outils possibles pour aider au maintien en emploi (temps partiel thérapeutique, télétravail, visite de pré-reprise, formation pendant l'arrêt de travail).

Concernant l'invalidité, une clarification sémantique serait souhaitable en parlant plutôt de " compensation pour capacité réduite de travail " avec redéfinition des niveaux de prestations en fonction de la quotité de travail possible pour le patient.
Proposition 6
La progression du poids des arrêts de travail des seniors constitue la seconde cause d'explication majeure de l'augmentation de la dépense globale. Il est essentiel que soit prise en compte la réduction progressive des capacités de travail afin d'éviter des arrêts maladie en intensifiant les actions d'adaptation des postes de travail des seniors et en se donnant les moyens de faire plus jouer les dispositifs de retraite progressive, de réduction d'activité et de retraite pour inaptitude.
Constat n° 3: Donner aux médecins de meilleurs outils et repères pour prescrire les arrêts de travail L'action de contrôle des prescriptions des médecins doit être accompagnée, voire supplantée, par la volonté de faciliter le dialogue entre le médecin et son patient et permettre au médecin de mieux convaincre son patient de l'intérêt thérapeutique de l'arrêt maladie ou de la reprise du travail.
Proposition n° 7
La convention médicale doit prévoir des modalités de formation des médecins à la problématique des arrêts de travail et de leur prescription lors du développement professionnel continu (DPC).
Proposition n° 8
L'Assurance maladie doit favoriser des méthodes d'actualisation ou d'élaboration des aides à la prescription en ligne avec des "fiches repères ".
Elle doit aussi faire évoluer les modèles Cerfa de prescription des arrêts de travail maladie ou AT/MP ainsi que les interfaces du service de télétransmission des arrêts de travail afin :

d'assurer la traçabilité de l'arrêt ;
d'organiser la collaboration des différents médecins, médecin prescripteur, médecin conseil et du travail ;
de simplifier les formulaires Cerfa en supprimant les zones sans utilité thérapeutique (horaires de sortie) ;
d'organiser les alternatives à l'arrêt de travail complet par le temps partiel thérapeutique ou le télétravail.

L'annexe 1 du rapport présente le modèle du nouveau Cerfa (10170*05) d'avis d'arrêt de travail.
Proposition 9
Tout médecin, y compris hospitalier, doit pouvoir avoir accès, sous forme dématérialisée, à un tableau de bord simple et ergonomique décrivant sa pratique de prescription d'arrêts de travail et la comparant à celle de ses confrères.
Proposition n° 10
La prescription d'arrêts de travail doit faire l'objet d'un parcours coordonné avec ses dérogations et ses éléments de responsabilisation.
Constat n° 4 : Offrir des alternatives à l'arrêt de travail pour maladie à temps complet
Il s'agit d'élargir la palette des prescriptions des arrêts maladie. Il en a été ainsi de la possibilité qui a été ouverte par la modification de l'article L. 323-3 du Code de la Sécurité, suite à la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019, de permettre une prescription de temps partiel thérapeutique sans arrêt complet préalable à l'ensemble des patients.
Cette proposition avait été faite dans le point d'étape de cette mission en octobre 2018 et adoptée dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019.
Proposition 11
La mission propose que le médecin traitant puisse prescrire du télétravail comme alternative à un arrêt maladie à temps complet ou partiel.
Cette proposition a soulevé certaines réserves ou inquiétudes :

il devrait s'agir d'une option au choix du salarié avec l'introduction dans l'avis d'arrêt de travail d'un nouvel item indiquant " alternative télétravail (si possible) " ;
cette possibilité devrait d'abord être mise en œuvre dans une entreprise qui a défini le cadre du télétravail ;
il faudra que le télétravail pour raison de santé soit accepté par l'employeur.

Constat n° 5 : Contrôler plus efficacement les abus
Les auteurs rappellent qu'il existe des abus reconnus largement mais qu'il est malaisé de les évaluer et qu'il faut donc être prudent dans l'analyse.
Néanmoins, les auteurs du rapport réitèrent la recommandation qu'ils avaient faite, dans leur point d'étape en octobre 2018, de la dématérialisation des arrêts maladie qui permettrait une réactivité plus précoce de la caisse primaire d'assurance maladie. [NDR - Cette proposition avait été introduite dans l'article 50 de la loi de financement de la Sécurité sociale. Cette partie de l'article avait été déclarée non conforme par le Conseil d'Etat qui avait considéré que cette disposition n'avait rien à faire dans cette loi.]
Les auteurs du rapport demandent donc au gouvernement de légiférer dans ce sens.
Proposition 12
La mission propose de supprimer les obligations de présence au domicile ou de maintien dans la circonscription de la caisse primaire. Et elle appelle l’Assurance maladie à transformer son dispositif et réinvestir le contrôle des arrêts courts.
Elle recommande en outre les contrôles médicaux par convocation au cabinet du médecin conseil ou à celui d'un médecin assermenté par le service médical de l'Assurance maladie.
Proposition 13
S’il est donné suite à la proposition précédente, les sociétés qui organisent des contre-visites pour le compte de l’employeur devront revoir leur modèle. Dans ce cas, il y aura matière à mieux articuler les conséquences des contrôles faits dans le cadre de la contrevisite du côté de l’assurance maladie.
La mission demande, en outre, de mettre fin à l'indemnisation au cas où l'assuré sans motif légitime s'est soustrait au contrôle du médecin mandaté par l'employeur.
[NDR - A l'heure actuelle, l'article L. 315-1 du Code de la Sécurité sociale prévoit que lorsque le médecin contrôleur de l'employeur adresse son rapport au médecin conseil, celui-ci : " 1° Soit demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l'information de suspension des indemnités journalières, l'assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret ;
2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l'assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré."]
Constat n°6 : Dépasser la problématique des jours de carence
Les auteurs reconnaissent le caractère " très politique " du sujet du jour de carence [NDR - Je dirais même qu'il est particulièrement idéologique puisque sur ce sujet du jour de carence, l'on va quasiment à l'encontre des faits, comme vous pourrez le constater ci-dessous.].
Les auteurs citent deux études sur les jours de carence. L'Irdes a montré, dans une étude portant sur un échantillon de plus de 500 000 assurés que le fait d'être couvert par une convention collective prenant en charge le délai de carence induit une plus forte probabilité d'arrêt, une durée d'arrêt supérieure et un nombre de jours d'arrêt annuel supérieur.
[NDR - Voici ce que disent de leurs résultats les auteurs de l'étude précitée (M. Ben Halima et al. " Quel est l’impact du système d’indemnisation maladie sur la durée des arrêts de travail pour maladie ? "- Irdes DT n° 66 avril 2015, p. 34) : " Les résultats qui ressortent de cette étude suggèrent que l’optimalité de la prise en charge ne doit pas être examinée seulement globalement, mais également en rapport avec la durée de l’arrêt. Le système d’indemnisation ne joue pas uniquement sur le volume global de jours d’arrêts mais également sur la répartition entre arrêts courts et arrêts longs. Les salariés bien couverts semblent moins hésiter que les autres à prendre des arrêts courts. Au contraire, le possible renoncement aux arrêts courts des salariés mal couverts est susceptible de générer un coût retardé plus important, selon une problématique analogue à celle du renoncement aux soins. Il serait alors efficace, dans une optique de prévention, de favoriser les arrêts courts. Cette question de l’efficacité (sanitaire et productive) des arrêts courts reste donc posée ainsi que celle du coût social du renoncement aux arrêts maladie. ". Ce qui relativise quelque peu les conclusions qu'en tirent les auteurs du rapport et va plutôt dans le sens de l'étude de l'Insee ci-dessous !]
L'Insee a étudié les effets, dans la fonction publique, de la mise en œuvre d'un jour de carence entre 2012 et 2014 puis de sa suppression ensuite [NDR - L'article 115 de la loi n° 2017-1837 du 30 décembre 2017 de finances pour 2018 a rétabli cette journée de carence]. L'analyse des résultats a permis de constater une forte chute des arrêts de courte durée de 1 ou 2 jours, mais, en revanche, une augmentation significative des arrêts d'une semaine à un mois. Et l'Insee en a conclu à l'absence de baisse de la prévalence des jours d'arrêt.
Au total, donc " La mission a mis dans la concertation l’hypothèse de l’introduction d’un jour de carence « d’ordre public », au sens où il ne pourrait pas être couvert par les accords de branche ou d’entreprise.
Au vu des éléments statistiques évoqués ci-dessus, cette mesure n’aurait pas d’effet économique notable. ". No comment !
Proposition 14 " L’ensemble des organisations de salariés est hostile à l’introduction d’un jour de carence d’ordre public. Laquelle est souhaitée par les représentants des entreprises, qui verraient là la possibilité de faire réduire par la loi un avantage résultant de négociations sociales, accordé certainement en contrepartie de concessions d’autres natures acceptées par les salariés.
Dans ces conditions, la mission suggère que cette hypothèse ne soit envisagée que comme contrepartie à des évolutions permettant une meilleure prise en charge de certaines populations de salariés non couvertes par le complément employeur prévu par la loi de mensualisation. "
Constat n° 7 : Viser conjointement équité et allègement des coûts de gestion
Le système d'indemnisation des arrêts maladie est particulièrement complexe. Il comprend trois étages emboîtés :

le régime de base de la Sécurité sociale avec ses règles d'ouverture des droits ;
le complément légal versé par l'employeur, suite à la loi de mensualisation de 1978, avec maintien de 90% du salaire le 1er mois puis 2/3 du salaire le 2e mois d'arrêt qui est soumise à une ancienneté d'un an et dont sont privés les travailleurs précaires [NDR - Articles L. 1226-1 et D. 1226-1 du Code du travail] ;
les accords interprofessionnels, de branche ou d'entreprise qui peuvent compléter l'indemnisation au-delà du 2e mois d'arrêt maladie.

En outre, la subrogation permettant le maintien du salaire n'est pas généralisée, elle ne couvre qu'un tiers des indemnités journalières versées.
Proposition 15
" La principale mesure consisterait à harmoniser les périodes de référence relatives aux droits et au calcul des indemnités journalières maladie, maternité et AT-MP. Cela permettrait d’utiliser une assiette unique, exprimée en salaire brut ; seuls les taux faciaux resteraient propres à chacun des risques couverts. Par ailleurs, les salaires pris en référence seraient ceux versés uniquement par le ou les employeurs du salarié au jour de l’arrêt (et non plus ceux versés par des entreprises que le salarié a quittées avant son arrêt de travail). Enfin la période de référence serait unique, correspondant aux douze mois précédant le jour de l’arrêt.
La mission propose que ces mesures soient mises en œuvre. "
Proposition 16 Les auteurs du rapport préconisent, dans un premier objectif, d'étendre le complément employeur à l'ensemble des catégories de salariés avec le minimum d'exceptions possibles.
Le second objectif serait d'aligner les conditions d'ouverture du droit au complément employeur sur celles de la Sécurité sociale, ce qui permettrait aux nouveaux embauchés et aux salariés en CDI de bénéficier du complément employeur dès lors qu'ils seront éligibles à l'indemnisation par la Sécurité sociale. De même, il pourrait y avoir un alignement du délai de carence de l'indemnisation complémentaire par l'employeur, aujourd'hui de sept jours, sur celui de la Sécurité social (3 jours).
Constat n° 8 : Combler le déficit de données et d'analyses
Les auteurs constatent une carence d'information sur les données de gestion des arrêts maladie (existence et modalité des couvertures complémentaires par exemple) et des données statistiques qui sont indispensables à une bonne mise en œuvre de l'indemnisation et de l'accompagnement des assurés ainsi qu'au chiffrage des impacts financiers de mesures d'amélioration ou de maîtrise des dépenses.
Proposition 18 " Il est indispensable que l’Assurance maladie donne une plus grande priorité à l’élaboration et au partage de connaissance dans ce domaine.
La « densification » des bases nationales de l’Assurance maladie sur les arrêts de travail est indispensable (connaissance fine des populations en arrêt, des éléments de salaires entrant dans la liquidation des IJ, des parcours de prescription d’arrêt de travail dans le système de soins…).
Les problématiques d’arrêt de travail et des prestations en espèces versées par la branche maladie au titre de la maladie, de la maternité, de l’invalidité sont quasi absentes du très dense rapport « charges et produits » qu’elle publie annuellement.
Les rapporteurs proposent qu’à l’image du rapport « charges et produits » ou du rapport de gestion annuel de la branche AT-MP, un rapport annuel d’analyses et de propositions soit élaboré, discuté (si possible dans le cadre de la gouvernance adaptée et élargie comme proposé ci-dessous), et publié. "
Proposition 19
Un échange dématérialisé d'information entre l'Assurance maladie et les organismes complémentaires a été mis en place depuis 2015 ("Prestij") permettant de faciliter le versement ou le remboursement des prestations complémentaires. Les auteurs préconisent sa généralisation et d'exploiter les données qui vont se constituer, ce qui permettra aux organismes complémentaires de mener des actions plus précoces de prévention de la désinsertion.
Constat n° 9 : Organiser la gouvernance du système
Les échanges lors de cette mission ont témoigné de la nécessité d'instaurer un cadre permanent de partage, de dialogue, de pilotage et de gouvernance du système d'indemnisation des arrêts de travail des salariés du secteur privé qui fait défaut aujourd'hui.
Un consensus aurait été dégagé sur le fait qu'une meilleure régulation du système global de l'indemnisation des arrêts de travail dépend de la responsabilisation collective des assurés, du médecin traitant, de l'entreprise, avec l'aide du service de santé au travail, de la branche d'activité et, le cas échéant, des organismes qui assurent les dépenses d'indemnisation.
Proposition 19
" Pour amorcer la réflexion sur ce sujet, la mission suggère, en forme d’hypothèse, d’ancrer la gouvernance dont le système a besoin autour de l’Assurance maladie au vu de son caractère central dans le dispositif.
A cet effet, elle propose que soit recherchée la manière d’identifier, au sein de l’assurance maladie et de son réseau, une gouvernance et une organisation de gestion, dédiées et spécifiques, du continuum rassemblé des prestations en espèces (indemnités journalières maternité, maladie, AT-MP, invalidité et incapacité permanente AT-MP) dans tous ses aspects médicaux et administratifs (gestion, prévention, contrôle), liée directement avec les services interentreprises de santé au travail et orientées vers les entreprises.
La mission propose à cet effet que soit donnée, aux côtés des partenaires sociaux représentant les entreprises (et / ou les branches d’activité), une place consultative aux représentants des patients, des médecins prescripteurs, des organismes de couverture complémentaire, et du système des services de santé au travail. "
https://www.gouvernement.fr/sites/default/files/document/document/2019/02/rapport_de_mm._berard_oustric_et_seiller_relatif_a_la_prevention_lefficacite_lequite_et_la_maitrise_des_arrets_de_travail_-_20.02.2019.pdf

Nous aurons certainement des nouvelles de la réforme de la santé au travail assez prochainement… Encore un peu de patience… A bientôt…

Jacques Darmon

Si vous souhaitez ne plus figurer sur cette liste de diffusion, vous pouvez m'en faire part à l'adresse suivante : jacques.darmon@orange.fr.

Lettre d'information du Dr Jacques DARMON

Lettre du 3 mars 2019

Aucun commentaire:

Enregistrer un commentaire