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Le 18 février 2018
Au menu de cette
lettre d'information… Un arrêté du 27 décembre 2017 sur la prévention du risque
biologique dans un certain nombre de lieux de travail… et une loi pour préciser
les modalités de dons de jours de congés à des aidants familiaux… La réaction
du Conseil de l'Ordre des médecins à la disposition permettant, lors d'une
contestation d'un avis du médecin du travail devant le conseil de prud'hommes,
que l'employeur demande que les éléments médicaux soient transmis à un médecin
qu'il mandate… Le rapport Igas/Igaenr sur l'attractivité de la médecine du
travail qui a une vision assez optimiste de l'évolution de la démographie des
médecins mais pas de celle des infirmiers à 10 ans et envisage un lien plus
fort avec le ministère de la santé et la santé environnementale…
L'expérimentation d'une prise en charge financière des psychothérapies par des
psychologues cliniciens et des psychothérapeutes avec mise en œuvre d'outils
d'évaluation de l'efficacité de la thérapie qui apparaît tout à fait
intéressante… Et le commentaire d'un document sur l'inégalité de gain
d'espérance de vie selon le revenu…
·
Textes
de loi, circulaires, instructions, accords, questions parlementaires et
questions prioritaires de constitutionnalité
Arrêté du 27 décembre 2017 relatif à la liste des agents
biologiques pathogènes et aux mesures techniques de prévention à mettre en
œuvre dans les laboratoires où les travailleurs sont susceptibles d'être
exposés à des agents biologiques pathogènes
L'arrêté du 18 juillet 1994
modifié fixant la liste des agents biologiques pathogènes est complété par le
rajout de virus de quatre familles de virus : des Arenaviridae, des Hantavirus,
des Paramyxoviridaedes et des Coronavidae.
L'arrêté du 16 juillet 2007
fixant les mesures techniques de prévention, notamment de confinement, à mettre
en œuvre dans les laboratoires de recherche, d'enseignement, d'analyses,
d'anatomie et cytologie pathologiques, les salles d'autopsie et les
établissements industriels et agricoles où les travailleurs sont susceptibles
d'être exposés à des agents biologiques pathogènes voit son article 3 modifié.
Le premier et le second alinéa
sont remplacés par les dispositions suivantes : " I. - La détermination des mesures techniques de prévention et de
confinement à mettre en œuvre dans les établissements dans lesquels des
travailleurs sont susceptibles d'être exposés à des agents biologiques
pathogènes tels que définis aux articles R. 4421-3 et R. 4421-4 du code du travail est fondée sur le niveau des risques mis en
évidence au terme de l'évaluation prévue aux articles R. 4423-1 à R. 4423-4 du
code du travail, consignée dans le document unique prévu à l'article R. 4121-1 du code du travail. L'évaluation des risques tient compte
notamment :
- de
la classification de ces agents, incluant le risque spécifique lié aux agents
transmissibles non conventionnels ;
- du
mode de transmission de ces agents ;
- de
la nature du matériel biologique manipulé : échantillon biologique (sang,
prélèvements respiratoires, tissus…), prélèvement environnemental (eau,
poudres, aliments…), culture, … ;
- de
l'utilisation de méthodes validées d'inactivation des agents biologiques
pathogènes du matériel biologique manipulé ;
- des
techniques réalisées ;
- des
conditions d'exposition des travailleurs.
Pour
les établissements mentionnés au a de l'article 1er [NDR -
Il s'agit des différents types d'activités énoncées dans le titre de l'arrêté] des niveaux de confinement à mettre en
œuvre dans les salles dédiées aux analyses microbiologiques, mycologiques et
parasitologiques correspondent à la classification des agents biologiques
recherchés, sauf lorsque l'évaluation des risques permet la prise en compte des
cas particuliers décrits au paragraphe II. Pour les autres analyses, les
niveaux de confinement conformes aux annexes I ou II sont choisis en fonction
des résultats de l'évaluation des risques en tenant compte des cas particuliers
décrits au paragraphe II ci-dessous. ;
2° Au
II, après le premier alinéa est inséré l'alinéa suivant :
Pour
les autres agents du groupe 3 identifiés ou suspectés, sans préjudice des
dispositions relatives aux micro-organismes et toxines de la liste prévue à l'article L. 5139-1 du code de la santé publique, et à l'exclusion de toutes manipulations
à partir de cultures positives, l'évaluation des risques permet de déterminer
si la concentration ou la quantité des agents pathogènes incriminés et la
nature des activités permettent de réaliser certaines manipulations en niveau
de confinement 2, sous poste de sécurité microbiologique (PSM) ou en automate à
tube fermé. "
Loi n° 2018-84 du 13 février 2018 créant un dispositif de don
de jours de repos non pris au bénéfice des proches aidants de personnes en
perte d'autonomie ou présentant un handicap (1)
Ce texte de loi très court, ce
qui change de l'habitude, intègre un article L. 3142-25-1 dans le Code du
travail dans la partie consacrée au proche-aidant. Il est d'ordre public.
" Un salarié
peut, sur sa demande et en accord avec son employeur, renoncer anonymement et
sans contrepartie à tout ou partie de ses jours de repos non pris, qu’ils aient
été ou non affectés sur un compte épargne-temps, au bénéfice d’un autre salarié
de l’entreprise qui vient en aide à une personne atteinte d’une perte
d’autonomie d’une particulière gravité ou présentant un handicap lorsque cette
personne est, pour cet autre salarié, l’une de celles mentionnées aux 1° à 9°
de l’article L. 3142-16.
Le congé annuel ne
peut être cédé que pour sa durée excédant vingt-quatre jours ouvrables.
Le salarié
bénéficiant d’un ou de plusieurs jours cédés en application du premier alinéa
du présent article bénéficie du maintien de sa rémunération pendant sa période
d’absence. Cette période d’absence est assimilée à une période de travail
effectif pour la détermination des droits que le salarié tient de son
ancienneté. Le salarié conserve le bénéfice de tous les avantages qu’il avait
acquis avant le début de sa période d’absence. "
Un
décret en Conseil d’Etat devra déterminer les conditions d’application de cette
disposition aux agents publics et militaires.
·
Réaction du Cnom aux modalités de
contestation des avis du médecin du travail (art. L. 4624-7)
L'article L. 4624-7 créé par la loi de
réforme de la médecine du travail du 8 août 2016, applicable à partir du 1er janvier 2017 a été
modifié par l'ordonnance n° 2017-1718 du 20 décembre 2017 (art. 1).
La disposition qui a été modifiée
dernièrement remplace, lors de la saisine du conseil de prud'hommes en référé,
l'appel par les juges prud'homaux à un médecin expert par celui à un médecin
inspecteur régional.
Mais le nouveau texte introduit une
disposition qui suscite un certain débat.
En effet, dans la version initiale de
l'article L. 4627-7 issu de la loi du 8 août 2016, " Le médecin-expert peut demander au médecin du travail la
communication du dossier médical en santé au travail du salarié prévu à l'article L. 4624-8,
sans que puisse lui être opposé l'article 226-13 du code pénal. "
Ceci est remplacé dans la version
définitive de l'article suite à l'ordonnance du 20 décembre 2017 par cette disposition
: " A la demande de l'employeur, les
éléments médicaux ayant fondé les avis, propositions, conclusions écrites ou
indications émis par le médecin du travail peuvent être notifiés au médecin que
l'employeur mandate à cet effet. Le salarié est informé de cette notification.
"
Le Dr Jean-Michel Sterdyniak, Secrétaire
général du syndicat national des personnels de santé au travail (SNPST) a eu
l'amabilité de me communiquer le courrier du Président du Conseil national de
l'ordre des médecins (Cnom) adressé au Premier ministre à ce sujet le 17
décembre 2017.
Vous le trouverez en pièce jointe.
Dans son courrier du 17 décembre 2017, le
Président du Cnom indique qu'il exprime les " plus expresses réserves
" sur cette disposition sur laquelle le Conseil de l'Ordre des médecins
n'a pas été consulté.
Le Président du Cnom se demande qui doit
communiquer les éléments médicaux au médecin mandaté par l'employeur : le
médecin du travail, le médecin inspecteur régional ?
En outre, il s'interroge sur le fait de
savoir si la communication d'éléments médicaux, sensibles et à protéger, à un
médecin mandaté par l'employeur n'est pas susceptible d'entraîner une atteinte
au secret médical.
Il pose la question de la confiance que
pourraient avoir les salariés en leur médecin du travail si celui-ci
communiquait directement, ou indirectement, des informations médicales les
concernant. Entraînant ainsi une rupture de la relation de confiance des
salariés vis-à-vis du médecin du travail.
Le Président du Conseil national de
l'Ordre des médecins écrit " En l'état, le Conseil national
tend à conclure que les médecins ne sont pas tenus à une telle obligation de
communication ".
Le Président du Cnom indique, en outre,
que cette disposition est susceptible de heurter le principe de l'article L.
1110-4 du Code de la santé publique faisant valoir le respect de sa vie privée
et le secret des informations concernant toute personne.
D'après le courrier adressé au Dr
Sterdyniak le 14 février 2018, par le
Président de la section Exercice professionnel, le Cnom n'aurait reçu aucune
réponse du 1er Ministre.
·
Rapport sur l'attractivité des professions de santé au travail
(Igas/Igaenr)
Ce rapport a été publié au mois d'août
2017 et je l'ai assez lamentablement raté. Malgré le retard, je pense qu'il est
tout de même pertinent de le commenter car il fait un bilan actuel sur le
fonctionnement de la santé au travail et préconise un certain nombre de mesures
qu'il est au moins intéressant de connaître.
Ce rapport, que vous trouverez en pièce
jointe et à l'adresse figurant à la fin du commentaire, résulte d'une mission
conjointe de l'Igas (MM. Chastel et Siahmed) et de l'Igaenr (Inspection
générale de l'administration de l'éducation nationale et de la recherche - M. Blémont)
auxquels a été associé le Pr Soulat, président
du collège des enseignants de médecine du travail.
Ce rapport émet
des recommandations que je vais reprendre en fournissant les éléments
essentiels qui ont amené les auteurs du rapport à les formuler.
Ce rapport était prévu dans la loi du 8
août 2016 de réforme de la médecine du travail et il fait suite à une lettre de
mission adressée à M. Blémont.
Recommandation n° 1 : Fiabiliser le
décompte des médecins exerçant en service de santé au travail ainsi que le
modèle de projection, en associant la DREES, l'ONDPS, le CNOM et le service de
l'inspection médicale du travail.
Les auteurs du rapport constatent d'emblée
que la Direction générale du travail ne suit plus les effectifs de médecins du
travail. Le dernier bilan publié dans le rapport du Coct date de 2014 et
indique un nombre de 5048 médecins du travail ETP, en baisse de 18% depuis 2011
et de 31% depuis 2005.
Ceci n'est pas corroboré par le Cisme
(devenu Présance) qui estime que la baisse du nombre de médecins du travail
serait ralentie par la formation des collaborateurs médecins (107 en 2013 et
215 pour 2014) et les médecins en emploi-retraite.
Les projections de la Drees pour le
rapport de l'Igas de 2012 sur les services de santé au travail prévoyaient que
les effectifs des médecins du travail, du fait de leur démographie,
diminueraient de 61.7% d'ici 2013, pour arriver au nombre de 2350. Une
réactualisation en 2016 parvient à un nombre plus important de 3960 médecins du
travail du fait du doublement des postes de médecine du travail aux épreuves
classantes nationales [NDR - Postes qui ne sont d'ailleurs pas tous pourvus
depuis des années !]
Ces données ne prennent pas en compte la
formation de médecins du travail via la conversion de médecins d'autres
spécialités, les collaborateurs médecins.
Aussi, les auteurs du rapport estiment
que, du fait de la démographie et des départs en retraite des médecins du
travail, d'ici 10 ans demeureront 2900 médecins du travail actuellement en
poste auxquels se rajouteront 1300 médecins formés par la voie des
collaborateurs médecins, 1000 médecins formés par l'internat et 100 médecins
formés par le concours européen.
Une partie de ces médecins seront recrutés
par la fonction publique (environ 1100).
Il peut donc être estimé, selon les
auteurs du rapport, que d'ici 10 ans, il pourrait y avoir 4200 médecins du
travail en activité.
Et vu l'espacement du suivi de l'état de
santé des salariés, et le fait qu'il peut être assumé par d'autres
professionnels de santé, sous réserve
qu'il y ait un nombre d'infirmiers suffisant, ce nombre de médecins
pourrait permettre d'assurer le suivi des salariés du privé selon les modalités
de la loi du 8 août 2016.
Néanmoins cette hypothèse ne tient que si
la délégation du suivi de l'état de santé peut se réaliser avec un nombre
suffisant d'infirmiers.
Après de savants calculs sur le nombre des
différentes visites à effectuer (embauches, suivis individuels, suivi individuels
renforcés, reprises, pré-reprises, visites à la demande), les auteurs du
rapport retombent sur leurs pieds et estiment que le nombre de 4200 médecins
(soit 3400 en ETP) sera amplement suffisant.
Il faudrait, bien évidemment, réaliser un suivi annuel de l'évolution des effectifs
de médecins du travail.
Recommandation n° 2 : Fiabiliser le recueil des données sur l'activité
annuelle des services de santé au travail, en associant le CISME.
Les auteurs du rapport constatent une
déficience importante des données concernant l'activité des services de santé
au travail.
[NDR - Afin de fiabiliser les données de
fonctionnement des services de santé au travail, il serait important de fournir
le nouveau modèle de rapport annuel qui pourrait permettre le recueil de
données de façon pertinente !]
Recommandation n° 3 : Augmenter les capacités de formation pour les
infirmiers de santé au travail.
De nouveau, les auteurs du rapport se
lancent dans des calculs sur le nombre de suivis individuels. Ils en déduisent
que 1850 suivis annuels peuvent être pratiqués par des infirmiers en santé au
travail (IST). Ceci, en tenant compte de la réalisation d'activité en milieu de
travail (AMT) représentant, selon une enquête du Groupement des infirmiers de
santé au travail (GIT) auprès de 684 services de santé au travail, une moyenne
de 15% de leur temps de travail.
Il y aurait, selon la Drees, 3541 IST en
poste au 1er janvier 2016, exerçant, pour deux tiers, en service autonome
et, pour un tiers, dans des services interentreprises (SSTI) [NDR - Selon les
données des chiffres-clés 2016/2017, du Cisme/Présance, il y aurait eu, au 1er
janvier 2017, 1513 IST en poste, soit une augmentation de 13.1% par rapport à
2016. Ils représenteraient 9% des effectifs des services de santé au travail].
Au final, pour assumer leur part du suivi
individuel des salariés, les IST devraient être au nombre de 4200 dans les
services de santé au travail à un horizon de 10 ans.
A l'heure actuelle, une centaine
d'infirmiers sont formés par an par l'Afometra (organisme de formation en santé
au travail proche du Cisme/Présance) et environ 390 par les universités dont on
estime que 2300 iront travailler dans les SSTI, alors que 900 infirmiers
partiront à la retraite d'ici là.
Il y a donc un déficit d'IST dans les SSTI
dans les 10 ans à venir qui n'est pas couvert par les formations actuellement
dispensées.
Recommandation n° 4 : Définir après expertise les mesures réglementaires
qui pourraient être mobilisées dans chaque bassin d'emploi permettant de pallier un éventuel déficit en médecins du
travail.
Cette recommandation part du constat que,
dans certaines régions, les médecins du travail ne sont pas assez nombreux
(environ 12% des salariés travaillent dans ces zones).
Les auteurs du rapport proposent de :
ü favoriser le
recrutement et le maintien en emploi de médecins du travail dans ces zones ;
ü autoriser la
visite par télémédecine en présence d'un IST ;
ü donner
l'autorisation à la Direccte de refuser l'agrément à des services de santé autonomes
pour des établissements de ces zones ou de les contraindre à ouvrir le service
de santé autonome à d'autres entreprises de la zone d'emploi ;
ü réduire le nombre
de services autonomes en relevant l'effectif minimal nécessaire [NDR -
L'article D. 4622-5 du Code du
travail prévoit qu'un service autonome peut
être mis en place à partir de 500 salariés].
Les auteurs du rapport constatent que les
médecins du travail des services autonomes suivent un nombre moyen de 1488
salariés contre 3425 pour les médecins des SSTI.
En outre, ils indiquent des différences de
salaires notables entre les médecins du travail des services autonomes (jusque
130 K€) et ceux des SSTI (salaire minimal garanti par la convention collective
de 83 K€ après 21 ans de présence, certains SSTI allant jusque 100 K€).
Recommandation n° 5 : Fixer, en
concertation avec le CISME, deux objectifs aux services de santé
interentreprises à atteindre à échéance de dix ans : un seuil de 4 500 salariés
suivis par équipe pluridisciplinaire et un ratio d'un IST pour un médecin.
Les auteurs du rapport constatent que, sur
le terrain, certains services de santé au travail (SST) n'ont pas intégré dans
leur fonctionnement la notion d'équipe pluridisciplinaire et la délégation
possible des visites de certains salariés aux infirmiers en santé au travail.
En effet, la possibilité de remplir
l'ensemble des missions des SST d'ici 10 ans n'est possible que si l'ensemble
des dispositions de la loi du 8 août 2016 sont mises en œuvre sur l'ensemble du
territoire.
Il y a
actuellement nationalement un infirmier pour 4.5 médecins, soit un ratio de
0.22.
Le rapport fournit des exemples d'effectifs suivis par médecin et du ratio
médecin/IST. Il apparaît que l'effectif du médecin du travail avec le ratio médecin/IST
le plus élevé (0.76) est celui où l'effectif suivi par médecin du travail est
le plus élevé (5238). A l'inverse, là où le ratio médecin/IST est le plus
faible (0.06), l'effectif suivi par médecin du travail est le plus faible
(3128).
Les auteurs en concluent que c'est l'offre
de médecins du travail qui semble dicter la mise en place des équipes
pluridisciplinaires au sein des SSTI. Et les Direccte sont démunies car il
n'existe pas de texte d'application qui précise l'ampleur de l'intégration des compétences
pluridisciplinaires. [NDR - Je suis plutôt dubitatif sur cet argument car les
Direccte disposent de la faculté de donner ou non l'agrément aux SSTI, que
l'équipe pluridisciplinaire figure dans le Code du travail et qu'elle est même
prévue dans la Convention collective : art. 11-2 de l'accord du 20 juin 2013.
Il n'est pas difficile de juger de sa capacité à fonctionner !]
Pour pouvoir assumer les missions des SSTI
par rapport au nombre de salariés à suivre, les équipes pluridisciplinaires
devraient être composées, à l'horizon 10 ans, d'au moins un médecin du travail
et d'un infirmier, ce qui permettrait de prendre en charge 4500 salariés.
Et les auteurs du rapport indiquent que la
DGT appuie les initiatives des Direccte et fixe, en concertation avec le Cisme
[NDR - Qui serait ainsi juge et partie !], les objectifs à atteindre, dans dix
ans, en termes de recrutement pour les SSTI afin de pouvoir assurer le suivi de
4500 salariés par équipe pluridisciplinaire composée d'un médecin et d'un
infirmier. Cet objectif devrait être intégré dans le projet de service.
En termes d'intervenants en prévention des
risques professionnels (IPRP) (ergonome, psychologue du travail et ingénieur ou
technicien HSE), la mission a constaté un ratio de 4 IPRP pour un médecin dans
la plupart des SSTI qu'elle a pu entendre. Les auteurs du rapport indiquent que
l'effectif suivi pour pouvoir prendre en charge ces IPRP est d'au moins 60 000
salariés.
Les auteurs du rapport considèrent donc
qu'il est pertinent de pousser au regroupement des SSTI, ainsi que le font les
Direccte à l'heure actuelle.
Il serait en outre pertinent de définir
une taille minimum des SSTI pour pouvoir constituer des équipes
pluridisciplinaires complètes.
Recommandation n° 6 :
Professionnaliser la procédure d’agrément en rendant obligatoire, sur le modèle
des établissements de santé, la certification des SSTI sous l'égide de la HAS
en associant le CISME, pour évaluer leurs capacités à répondre aux objectifs de
prévention.
Il existe une démarche de certification
des SSTI préconisée par le Cisme auxquels un nombre limité de services ont
adhéré (62 sur 270) qui sont néanmoins les plus importants puisqu'ils suivent
un effectif de 7 millions de salariés.
La mission propose donc de
professionnaliser la procédure d'agrément en rendant obligatoire, sur le modèle
des établissements de santé, la certification des SSTI sous l'égide de la HAS
(Haute autorité de santé) afin d'évaluer leurs capacités à répondre aux
objectifs de prévention.
En outre, la HAS devrait enrichir le
nombre limité de recommandations de bonnes pratiques en santé au travail. Voici
celles élaborées par la Société française de médecine du travail (SFMT) :
ü surveillance
médico-professionnelle des travailleurs exposés à l'action cancérigène des
poussières de bois ;
ü surveillance
médico-professionnelle des travailleurs postés et/ou de nuit ;
ü surveillance
médico-professionnelle du risque lombaire lors de manipulations de charges ;
ü surveillance
médico-professionnelle des travailleurs exposés ou ayant été exposés à des
agents cancérogènes chimiques : application aux cancérogènes pour la vessie ;
ü surveillance médico-professionnelle de
l'exposition interne aux radionucléides en installation nucléaire de base.
Une recommandation est en cours
d'élaboration sur la prévention de la désinsertion professionnelle.
Recommandation n° 7 : Inciter les
facultés de médecine à généraliser les stages de découverte en service de santé
au travail.
Le constat de la mission, qui génère cette
recommandation est que, malgré l'augmentation du nombre de place d'internes en
médecine du travail, les postes sont pourvus dans de faibles proportions : 84/124
en 2011, 100/153 en 2012, 109/170 en 2013, 117/177 en 2014, 104/194 en 2015 et
72/157 en 2016.
Ceci traduit un manque de connaissance
d'une spécialité peu étudiée durant le cursus médical, qui a l'inconvénient de
ne pas permettre la prescription (sauf urgence), d'où une certaine dévalorisation
par rapport à d'autres spécialités et a
une représentation de médecine "administrative" pour les étudiants en
médecine.
Il y a peu de stages dans les SSTI avant
les ECN, ce qui favorise l'ignorance de cette spécialité;
Recommandation n° 8 : Réviser le
contenu des unités d'enseignement du DCEM afin d'intégrer la diversité des
actions à mener par le médecin du travail dans l'exercice de sa spécialité.
Durant la
formation des médecins, peu de cours sont dédiés à la médecine du travail. De
plus, au moment du concours des ECN, il y a peu de chance qu'une question à ce
sujet tombe. Ce qui fait que les étudiants ont tendance à ne pas s'y
intéresser, ayant par ailleurs à étudier un programme très conséquent.
L'idée est donc d'introduire, de façon transversale,
des questions portant sur la santé au travail (prévention, maintien en emploi)
dans des questions des ECN.
Recommandation n° 9 : Promouvoir une
campagne nationale d’information et de sensibilisation des étudiants, en
organisant notamment dans chaque UFR de médecine des forums des métiers de
santé au travail, favorisant l’essor d’une culture de la prévention et de la
santé publique.
Cela dans le but de mieux faire connaître
la spécialité.
Recommandation n° 10 : Procéder à la
révision de la maquette de formation de la médecine et santé au travail en
améliorant son contenu par une exposition plus exhaustive des objectifs
cliniques recherchés, facteur d'attractivité de la spécialité.
Les auteurs du
rapport constatent que le contenu du DES de médecine du travail n'est pas
suffisamment uniforme au niveau national et ils insistent sur la nécessité
d'une homogénéisation de cet enseignement au niveau national [NDR - Ce qui
semble se mettre en place avec la réforme de l'internat, sauf erreur de ma
part, avec l'identification de trois phases, la phase I socle d'intégration des
connaissances de base, la phase II d'approfondissement des connaissances et la
phase III de consolidation. Chaque phase étant soumise à évaluation].
Le rapport est
assez critique vis-à-vis d de la maquette de l'enseignement de "la
médecine et santé au travail" comparée aux maquettes de formation de
médecine générale, de santé publique et de santé au travail car il " observe une totale hétérogénéité des
contenus soulignant le caractère peu attractif de celle de la médecine et santé
au travail. Cette spécialité gagnerait à ce que ses spécificités soient mises
en avant : compétences spécifiques à acquérir et situations auxquelles
l'étudiant est confronté lors des stages à réaliser pour les trois phases de
formation, et décrites, à l'image des autres spécialités et non simplement
renvoyées à la plateforme numérique du collège de la spécialité. " Il
est possible de comparer ces maquettes dans l'annexe I du rapport.
Recommandation n° 11 : Impliquer la
DIRECCTE dans la procédure d'agrément ou renouvellement d'agrément des lieux de
stage de médecine du travail.
Les auteurs du
rapport ont constaté que la Direccte participait à la réunion délibérative d'évaluation
des besoins de formation mais, en revanche, n'était pas présente lors de la
réunion d'agrément ou de renouvellement d'agrément des SST à recevoir des
étudiants. Alors qu'elle est présente lors de la réunion de répartition.
Recommandation n° 12 : Reconnaître les
praticiens exerçant en SST extrahospitaliers comme praticiens maîtres de stage.
Cela vise à pallier le fait que les
médecins du travail qui accueillent les étudiants en médecine du travail dans
les SSTA et SSTI ne sont pas reconnus comme "praticiens maîtres de
stages", contrairement à ce qui se passe en médecine générale.
La mission souhaite donc que les médecins
du travail extra-hospitaliers qui s'investissent dans l'encadrement puissent
bénéficier d'un statut exprimant la reconnaissance de leur rôle dans l'accueil
des étudiants.
Recommandation n° 13 : Permettre hors
du périmètre administratif d'exercice exclusif du médecin du travail et dans le
respect des règles déontologiques, l'extension limitée de prescription dans le
cadre d'une pratique complémentaire liée à une formation spécialisée transversale.
La question de la prescription a été
soulevée par des étudiants ou internes interrogés par la mission qui
considèrent que le fait de ne pas prescrire donne une image dévalorisante de la
médecine du travail.
La prescription, sauf cas d'urgence, est
interdite aux médecins qui jouent un rôle préventif par l'article 99 du Code de
déontologie médicale
("Interdiction de donner des soins
en médecine de prévention") et l'article R. 4127-99 du Code de la
santé publique.
Voici les termes d'une intervention de
l'Association nationale des internes en médecine du travail (Animt) : " le droit de prescription dans
le cadre de l’exercice d’une autre spécialité (acquise par voie de DESC
notamment) est unanimement reconnu comme indispensable à l’attractivité de la
spécialité. En effet, la possibilité de maintenir une activité de soins (en
parallèle de l’activité exclusivement préventive du médecin du travail) par
l’acquisition d’une double compétence nous semble lever de nombreux freins pour
faire le choix de notre spécialité ".
C'est le cas actuellement pour l'addictologie ou l'allergologie.
La réforme du 3e cycle des
études de médecine permet aux étudiants de suivre une formation spécialisée
transversale.
La maquette de formation de médecine et
santé au travail indique que les étudiant peuvent se porter candidats à une
formation spécialisée transversale (FST), notamment : addictologie, douleur,
expertise médicale - préjudice corporel, maladies allergiques, médecine du
sport et sommeil.
Recommandation n° 14 : Autoriser la
prescription d'un premier arrêt de travail en lien avec un risque d'inaptitude,
une démarche de maintien en emploi et d'accompagnement personnalisé du salarié.
Cette recommandation aurait pour but
d'encourager les salariés à avoir recours aux conseils du médecin du travail -
comme c'est le cas dans le cadre de l'article R. 4624-34 qui prévoit que
le salarié en risque d'inaptitude peut demander à voir le médecin du travail -
en leur permettant de prescrire un premier arrêt de travail qui pourrait être
prolongé par le médecin traitant éventuellement.
Recommandation n° 15 : Créer un volet
spécifique "contexte et expositions professionnels ou santé au
travail" du DMP et permettre par voie législative et réglementaire l'accès
aux médecins du travail à ce seul volet tout au long du parcours professionnel
du salarié.
Il existe un déficit de communication
entre médecins traitants et médecins du travail alors que ce lien est nécessaire
pour garantir un bon suivi individuel d'un emploi à un autre et tout au long de
la vie du salarié afin d'assurer la traçabilité des risques et de participer à
la veille sanitaire.
Des interlocuteurs ont évoqué aux auteurs
du rapport la possibilité d'un accès au Dossier médical partagé (DMP) par le
médecin du travail avec l'accord du salarié. Cette proposition avait été
rejetée par les associations de patients avant la promulgation de la loi du 8
août 2016.
La mission propose donc qu'un volet spécifique " contexte et expositions
professionnels ou santé au travail " soit créé au sein du DMP
accessible aux médecins du travail au cours de la carrière du salarié et aux
autres médecins qui le suivent.
Recommandation n° 16 : Généraliser
l'interopérabilité des systèmes d'information de chaque service de santé au
travail et l'utilisation de l'identifiant national de santé nécessaire à un
fonctionnement en réseau des SST afin de tracer les expositions durant le
parcours professionnel et à l’accompagnement des médecins du travail dans le
suivi médical des salariés.
La mission considère qu'un fonctionnement
des SST en réseau est nécessaire pour optimiser les connaissances et le recueil
de données sanitaires en lien avec les risques professionnels. Mais il apparaît
qu'il n'existe à l'heure actuelle aucun système permettant la mise en commun
des données des SST et leur exploitation au niveau régional et national.
Pour les auteurs du rapport, " Afin de tracer les expositions durant
le parcours professionnel de chaque salarié (loi de 2011), l'interopérabilité des systèmes d'information de chaque service de
santé au travail est à engager sans délai. La mission recommande qu'un
groupe de travail national intégrant des professionnels de santé au travail,
sous l'égide d'une des commissions spécialisées du conseil d'orientation des
conditions de travail (COCT) soit constitué pour faire progresser les documents
d'aide à la décision pour les médecins en facilitant la saisie pertinente des
types et données d'expositions aux nuisances liées aux métiers les plus à
risque. "
Pour que cela puisse se faire sans risque
de doublon, il faut utiliser l'identifiant national de santé qui est maintenant
rendu possible pour toute personne bénéficiant d'un acte de prévention (décret
n° 2017-412 du 27 mars 2017 - article R. 1111-8-2 du Code de la
santé publique). Ce numéro - qui correspond au numéro de Sécurité sociale - devrait
être consigné dans le dossier médical et figurer sur les documents remis à
chaque salarié (attestation de suivi VIP et fiche d'aptitude).
Recommandation n° 17 : Réduire la
durée de la formation des collaborateurs médecins à trois ans en articulation
avec les évolutions de la réforme du troisième cycle des études de médecine et
instaurer un entretien de sélection à l'entrée.
La principale modalité de renforcement de
l'effectif des médecins du travail est, à l'heure actuelle, la voie des
collaborateurs médecins. Entre 2017 et 2020, les auteurs du rapport estiment
qu'il y aura une formation de 410 internes en médecine/santé au travail contre
540 collaborateurs médecins.
La mission relève certaines difficultés
concernant la formation des collaborateurs médecins :
ü l'absence de
formation dans toutes les facultés de médecine ;
ü le faible nombre
de places proposées aux collaborateurs médecins ;
ü la durée et le
contenu de la formation élaborés par le collège des enseignants
hospitalo-universitaires de médecine du travail.
La majorité des collaborateurs médecins
entendus par la mission fait observer que la durée de la formation est de 4 ans
et qu'elle pourrait être diminuée. D'autant plus que certaines universités
acceptent des équivalences pour raccourcir la durée de la formation.
Sachant
que ces collaborateurs médecins exercent d'emblée dans un SST durant leur
formation, il n'y a pas besoin d'une phase de consolidation. " C’est pourquoi la mission propose la
réduction de la durée de formation à trois ans et qu’une sélection à l’entrée
de cette formation soit instaurée. La médecine du travail qui a ses
spécificités n’a pas vocation à accueillir tous les praticiens en reconversion.
C’est ce pourquoi l’université qui les forme pourrait être fondée à exiger un
entretien de sélection à l’entrée du cursus. Cet entretien qui existe de façon
empirique plus ou moins aujourd’hui, mais avec des exigences plus faibles,
viserait à mesurer parcours, connaissances et compétences de base acquises,
motivations et stabilité émotionnelle. Une telle procédure doit s’appuyer sur
le collège des enseignants de la spécialité, sur l’Ordre des médecins et sur
les employeurs concernés qui prennent en charge les rémunérations des
praticiens en reconversion et leurs frais de formation. "
Recommandation n° 18 : Etudier les
modalités et conditions de reconversion des médecins du travail quand ils le
souhaitent vers d'autres spécialités telles que la santé publique ou la médecine
générale.
Si d'autres spécialités que la médecine du
travail permettent une reconversion, les auteurs estiment que les médecins du
travail pourraient aussi accéder à une autre spécialité médicale.
Aussi, la mission propose qu'une
concertation soit menée en vue d'envisager les modalités de reconversion des
médecins du travail vers d'autres spécialités telles que la santé publique ou
la médecine générale.
Recommandation n° 19 : Repenser le
modèle du parcours HU qui n'est pas compétitif avec celui d'un médecin du
travail en assurant la création par dotation exceptionnelle de 20 postes de PH
puis de PHU afin d'assurer la préparation et l'accompagnement des AHU candidats
au parcours hospitalo-universitaire.
Il y a, au 1er septembre 2017,
64 hospitalo-universitaires (HU) assurant l'enseignement en médecine du travail
qui sont très inégalement répartis sur le territoire. Les auteurs du rapport
constatent une absence ou une capacité réduite de formation à Tours, Poitiers,
Nantes, Besançon, Dijon, Nîmes, Nice et Amiens.
Plusieurs raisons concourent à cela :
ü la faible
attractivité de l'exercice de la médecine du travail à l'hôpital ;
ü le niveau de
rémunération hospitalier plus faible que celui des SST ;
ü le niveau assez
faible des internes en médecine/santé au travail vu leur classement aux ECN qui
ne facilite pas la constitution d'un dossier de qualité pour une candidature à
un parcours HU ;
ü la forte demande
des SST ;
ü le nombre limité
de postes d'assistants hospitalo-universitaires (AHU) ou de chefs de clinique
assistants ;
ü l'absence de
remplacement systématique d'un HU partant à la retraite.
Ainsi, on est passé de 1998 à 2017, de 33
à 24 PU-PH, 25 à 20 maîtres de conférence PH et de 22 à 20 AHU.
Le parcours pour devenir HU est devenu
particulièrement difficile avec l'obligation de rédiger une thèse de sciences,
de faire un séjour à l'étranger et d'avoir un projet de recherche avec des
publications.
A terme, il y a un risque de diminution drastique
des enseignants.
Les auteurs du rapport considèrent donc
que la carrière hospitalo-universitaire doit être rendue plus attractive. A cet
effet, 20 postes de praticiens hospitaliers devraient être créés dans les CHU
et financés par une dotation nationale exceptionnelle.
Pour faciliter l'entrée en activité des
AHU qui n'opteraient pas pour une carrière hospitalière, les auteurs
recommandent que ceux qui seraient intégrés dans les SSTI puissent bénéficier
d'une bonification par rapport à la grille de classification des salaires du
Cisme/Présance.
Recommandation
n° 20
: Prendre en compte les pondérations des scores SIGAPS et favoriser les travaux
pluridisciplinaires et collaboratifs pour l'évaluation des candidats au recrutement
des MCU-PH ou PU-PH de médecine et santé au travail.
Le score SIGAPS (Système d'interrogation,
de gestion et d'analyse des publications scientifiques) permet de coter la
publication d'un article en fonction de l'impact de la revue dans laquelle il
paraît et de la place du praticien dans la liste des auteurs. Cela est utilisé
pour évaluer la qualité de la recherche des établissements et le financement de
la recherche.
Les personnes interrogées par la mission
ont indiqué que l'impact factor (visibilité d'une revue scientifique) des
revues de médecine et de santé au travail et environnementale est assez faible.
Or, le score SIGAPS peut être important
financièrement pour les établissements et le faible résultat dans ce domaine
entraîne que la médecine/santé au travail puisse être défavorisée en termes
d'allocation de ressources humaines.
Recommandation n° 21 : Elaborer un
plan d'action pour le développement de la recherche en santé au travail, à
partir de thématiques prioritaires issues des stratégies nationales de santé et
de recherche.
La mission estime que la recherche dans le
domaine de la santé au travail est insuffisante. Cela est lié au déficit d'enseignants
chercheurs mais aussi au fait d'un intérêt trop peu marqué en matière
d'orientation de la politique publique de santé au travail, malgré les
orientations du Plan national santé/environnement, du 3e Plan
santé/travail, de la création de l'Agence nationale de la recherche et de
l'Agence nationale chargée de la sécurité sanitaire, de l'alimentation, de
l'environnement et du travail.
Les auteurs du rapport considèrent que " Accroitre la programmation de la
recherche dans le domaine de la santé au travail, nécessite une orientation
claire issue de la stratégie nationale de santé et de la recherche. La mission
préconise le pilotage d’une réflexion destinée à faire naître un plan d’action
pour la recherche en santé au travail, élaboré en concertation avec les
directions générales des ministères chargés de la recherche, de la santé, du
travail et de l'environnement (DGT,DGS, DGOS, DGPR, DGRI), l'ANSES, l'ANR et
tous les acteurs financeurs de la recherche en santé.
Ce plan d'action
doit reposer sur l'identification des thématiques prioritaires dans le domaine
de la médecine du travail et environnementale. "
Recommandation n° 23 : Elaborer un
plan national de création d'équipes pédagogiques constituées de maîtres de
stages universitaires, de maîtres de conférences et de professeurs associés,
issues des services de santé et coordonnées par les HU permettant d'améliorer
le potentiel pédagogique en médecine et santé au travail des UFR de médecine,
en articulation avec l'émergence des nouveaux pôles pédagogiques.
Cette recommandation est en relation avec
l'inégale répartition des enseignants dans les différentes universités et de la
nécessité d'organiser l'enseignement dans des pôles régionaux qui pourraient
disposer de moyens suffisants pour l'assumer.
Recommandation n° 24 : Harmoniser le
contenu de formation des infirmiers de santé au travail sur la base d'un référentiel
commun élaboré par le collège des enseignants.
Au cours de leur formation, les infirmiers
abordent peu la question de la santé au travail.
Selon le Code du travail, lorsqu'un
infirmier est recruté par un SST, s'il n'a pas suivi de formation en santé au
travail, son employeur doit l'y inscrire dans l'année qui suit son embauche
(article R. 4623-29 du Code du
travail).
Cependant, aucune formation spécifique
n'est exigée. La convention collective indique seulement que la formation
théorique doit avoir une durée minimum de 150 heures.
L'Afometra organise, selon les auteurs du
rapport, une formation de 164 heures et il existe des diplômes interuniversitaires
en santé au travail qui ont des durées de formation variables (entre 150 et 212
heures, 210 pour Paris).
Il existe aussi trois licences
professionnelles nécessitant un investissement encore plus important en durée :
240 heures à Strasbourg, 360 heures à Lille et 420 heures à Toulouse-Auch.
Les interlocuteurs de la mission ont
souvent indiqué qu'ils souhaiteraient un contenu de formation harmonisé au
niveau national pour les infirmiers en santé au travail, d'où cette
recommandation.
Recommandation n° 25 : Assortir le recrutement
des directeurs de SST d'une formation obligatoire assurée par le SST en rapport
avec les attendus de la réforme.
Depuis la loi du 20 juillet 2011, le Code
du travail, à l'article L. 4622-16, prévoit la
fonction de directeur de service qui met en œuvre les actions approuvées par le
conseil d'administration dans le cadre du projet pluriannuel de service.
Or, les directeurs de SSTI peuvent être
d'horizons professionnels variés, sans connaissance de la santé au travail.
Les auteurs du rapport ont pu constater
que certains directeurs de services ne sont pas très allants pour la mise en
place de la pluridisciplinarité, soit qu'ils craignent la réaction des
médecins, soit qu'ils n'aient pas compris l'évolution du système de santé au travail.
Le constat dressé par la mission est qu'il existe un lien entre la qualité du
directeur et l'avancée en termes de pluridisciplinarité d'un SST.
Les médecins inspecteurs régionaux d'une
Direccte ont fait part de ce qui leur apparaîtrait nécessaire comme contenu
d'une formation obligatoire :
ü " rappel des missions des SST : environnement
historique et juridique ;
ü tutelle de l’état : rôle, agrément… ;
ü connaître les
différentes instances de gouvernance des SST et leur rôle ;
ü équipes pluridisciplinaires : connaissance des métiers
et de leurs règles, (MT, IST, IPRP, assistant social, psychologue du travail…)
rôle, fonctionnement, coordination ;
ü connaitre les règles de déontologie (MT, IST) : secret
professionnel, éthique, autonomie dans la pratique de leur « art »… ;
ü connaissance en management : encadrer des
professionnels de santé ;
ü connaissance en communication interne et externe.
"
Recommandation
n° 26 : Mettre en place un seul plan national et des plans régionaux uniques de
développement et de renforcement de la prévention en santé, regroupant
l'ensemble des plans par milieu existants actuellement.
A l'heure actuelle, la stratégie nationale
de prévention est découpée selon plusieurs plans qui sont censés être mis en
œuvre par plusieurs acteurs :
ü le plan national
et les plans régionaux santé-environnement élaborés par les ministères de la
santé et de l'environnement ;
ü le plan national
et les plans régionaux santé-travail élaborés par le ministre chargé du travail
et les Direccte ;
ü les schémas régionaux
de santé intégrés aux projets régionaux de santé développés par les Agences
régionales de santé.
Les auteurs du rapport estiment que " Ce cloisonnement amoindrit
l'efficience de la politique nationale et territoriale de prévention et génère des
pertes de chance : pour prévenir et soigner une pathologie, les facteurs de
risques doivent être appréhendés dans leur ensemble, et les professionnels de
santé coordonner leurs actions. "
D'où la recommandation !
Recommandation n° 27 : Elargir les
compétences du comité interministériel pour la santé en lui confiant la mission
de pilotage de la politique globale de santé au travail associant travail,
santé et environnement.
Cette recommandation part de plusieurs
constats faits par les auteurs du rapport.
Il apparaît nécessaire que la DGT puisse
échanger avec ses homologues du ministère de la santé (Direction générale de
l'offre de soins - la DGOS - et la Direction générale de la santé - DGS) afin
de réaliser une meilleure prévention et mieux intégrer le médecin du travail
dans le parcours de santé.
Il est problématique que les ARS ne
consultent pas les Direccte lorsqu'elles déterminent le nombre de places aux
ECN.
Le ministère de la santé devrait être
intéressé au développement des relations entre médecins du travail et médecins
traitants.
Il existe aussi une volonté
gouvernementale de réduire l'impact des effets environnementaux sur la santé.
Le comité interministériel pour la santé,
créé par le décret n° 2014-629 du 18 juin 2014, est chargé de promouvoir la
santé dans l'ensemble des politiques publiques et veiller à ce que leur
articulation soit développée au niveau régional devrait voir évoluer son rôle.
En effet, celui-ci est actuellement limité au suivi des plans.
Pour les auteurs du rapport, le comité interministériel
pour la santé devrait voir ses missions élargies pour assurer en amont de
l'établissement des plans un rôle de pilotage national de la politique globale
de la santé.
Conclusion du rapport
" La loi du 8 août 2016 trace une voie qui permet
aux services de santé au travail de centrer leur action sur les salariés les
plus à risques et de renforcer la mise en place d'actions collectives en milieu
de travail. Elle permettra à
terme d'assurer un suivi de l'état de
santé des salariés complètement conforme
à la réglementation, et elle règle la problématique de la démographie des
médecins du travail. Ceci à
la condition expresse que la loi soit parfaitement et complètement appliquée,
ce qui ne sera pas le cas sans un suivi plus précis de la situation sur le
terrain et une nouvelle discussion avec les partenaires sociaux sur les
conditions de mise en oeuvre de la réforme.
La DGT et les
DIRECCTE sont dans une situation difficile pour pouvoir pleinement jouer leur
rôle, notamment du fait d'un déficit important en médecins inspecteurs du
travail.
Il conviendra par ailleurs de poursuivre la réforme
introduite par la loi du 8 août 2016 pour se doter des instruments de mesure et
éventuellement d'amélioration de la qualité des prestations réalisées par les
services de santé au travail, à l'exemple de
ce qui a pu être fait pour les établissements de soins.
L'absence d'urgence démographique en ce qui concerne
les médecins du travail doit permettre d'entamer un travail de fond sur
l'amélioration de l'attractivité du métier et son image. Ouvrir les
vannes du recrutement serait à cet effet contre-productif. Ce travail
nécessitera que le collège des enseignants s'ouvre à un certain nombre de
changements, et en soit un des moteurs. Il
n'est pas possible d'appeler l'attention des pouvoirs publics sur le
tarissement en quantité et en qualité du recrutement et de continuer à fermer
les yeux sur les propositions des rapports qui se succèdent. La mission
tient dans ce cadre à remercier chaleureusement le professeur Soulat pour
l'aide apportée dans la construction des recommandations de ce rapport, que la
mission a souhaité rendre les plus opérationnelles possibles. Elle est
parfaitement consciente que les recommandations formulées recueillent l'aval de
certains des enseignants, tout en ne rencontrant pas toujours une adhésion
majoritaire.
Le président de la
République a annoncé plusieurs réformes qui vont concerner les services de
santé au travail, dans la ou les années qui viennent et avoir un impact sur
leur organisation :
ü
le développement
et le renforcement de la politique de prévention. Dans ce cadre, les étudiants se préparant à un métier de santé
effectueraient un "service sanitaire", en passant, pendant leur
cursus, environ trois mois dans des écoles et des entreprises pour appuyer les
infirmiers scolaires et les médecins du travail. Ce service sanitaire
serait "intégré dans les maquettes pédagogiques".
Cette réforme
permettrait d'aller au-delà des préconisations de la mission : elle ouvrirait
les stages en service de santé au travail ou de prévention plus largement aux
étudiants et contribuerait à l'attractivité des professions de santé au
travail.
ü
la prise en compte de la pénibilité pour l'âge de
départ à la retraite, sous la forme d'un suivi individuel des tâches effectuées
tout au long de la carrière. Assurer ce suivi
individualisé nécessiterait de revenir
sur la réforme de la médecine du travail.
Le calcul des besoins de recrutement devrait alors
être refait si le nombre de visites obligatoires par le médecin du travail, en
seconde ou dernière partie de carrière, devait augmenter. "
http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2017-023R.pdf
·
Une expérimentation de prise en charge de thérapies
non médicamenteuses (Assurance maladie)
L'Assurance
maladie lance une très intéressante expérimentation dans trois départements
(Bouches-du-Rhône, Haute-Garonne et Morbihan) visant à assurer une prise en
charge financière de thérapies non médicamenteuses par des psychologues
cliniciens ou des psychothérapeutes (agréés par l'Agence régionale de santé).
Les raisons du projet
La
dépression est l'une des maladies les plus répandues en France. Ainsi, en 2012,
8.2 millions de personnes, de 18 ans ou plus, ont eu des soins en rapport avec
la santé mentale. La dépression légère à modérée, les troubles de l'adaptation
ou les troubles médicaux inexpliqués concernent la majorité des patients,
souvent pris en charge par un médecin généraliste.
Les
récentes recommandations de bonnes pratiques françaises de la HAS (recommandation
d'octobre 2017, commentées dans la lettre d'information du 21 novembre 2017) et
internationales recommandent les psychothérapies comme les solutions de
première intention pour le traitement des dépressions d'intensité légère à
modérée, avec une efficacité comparable à celle d'un traitement psychotrope.
Afin
d'envisager les possibilités de prise en charge de ces thérapies, l'Assurance
maladie propose d'en expérimenter les
modalités dans les trois régions évoquées ci-dessus.
Le guide pratique pour l'expérimentation
Ce
guide pratique, voir en pièce jointe et sur le site de l'Assurance maladie à
l'adresse en fin de commentaire, est destiné aux psychologues cliniciens et aux
psychothérapeutes mais je trouve qu'il est aussi utile aux médecins censés
orienter des patients ou des salariés vers une psychothérapie de soutien tout à
fait susceptible d'éviter un traitement médicamenteux dans certaines
circonstances. Comme l'indique la recommandation émise par la haute autorité de
santé sur la prise en charge des dépressions.
Critères d'inclusion des
patients
La
psychothérapie est prescrite par le médecin traitant en s'aidant des échelles
PHQ9 pour la dépression et/out GAD7 pour les troubles anxieux.(ces deux
échelles comportant peu de questions - respectivement 9 et 7 comme leur nom
pourrait laisser le penser - sont présentées en annexe 1 (p. 15).
Ce
dispositif est destiné aux patients du Régime général de 18 à 60 ans des Cpam
expérimentatrices.
Ces
patients doivent présenter soit une plainte orientant vers un trouble dépressif
ou anxieux ou un trouble de l'adaptation d'intensité légère à modérée, soit une
plainte qui peut revêtir une autre forme (syndrome médical inexpliqué) .[NDR -
Le syndrome ou symptôme médicalement inexpliqué peut correspondre à un grand
nombre d'entités : " En réalité,
chaque spécialité d’organe a depuis longtemps nommé son SMI : trouble
fonctionnel intestinal ou côlon irritable pour les gastroentérologues,
fibromyalgie pour les rhumatologues, douleurs thoraciques atypiques pour les
cardiologues, céphalées de tension, catalepsie ou convulsions non épileptiques
psychogènes pour les neurologues, pour ne citer qu’eux. " Ref : "Prise
en charge des symptômes médicalement inexpliqués en médecine interne : un
paradigme de la relation médecin-malade en situation d’incertitude "
de B. Ranque et O. Nardon-La
Revue de Médecine Interne Volume 38, Issue 7, July 2017, Pages 458-466.]
Sont
exclus du champ de l'expérimentation les situations graves (risque suicidaire,
pathologies sévères comme les psychoses, les troubles délirants…) nécessitant d'emblée
un avis psychiatrique.
En
cas de suspicion d'un syndrome dépressif ou anxieux, d'un trouble de
l'adaptation ou de troubles médicaux inexpliqués, après élimination des cas
graves cités ci-dessus, et si les patients ont entre 18 et 60 ans, pas
d'antécédents psychiatriques ni de comorbidités (addictions), le médecin
réalise le PHQ9 et le GAD7 dont le score ne peut être inférieur à 5 pour
l'inclusion.
Pour
être inclus, les patients doivent avoir un score au PHQ9 compris entre 5 et 19
: 5-9, dépression légère, 10-14, dépression modérée et 15-19, dépression
modérément sévère.
Pour
le score à l'échelle GAD7, l'inclusion se fait pour une anxiété légère (5-9) et
modérée (10-14). A partir de 15, le patient est exclu du dispositif.
Modalités de la prise en
charge
Une
fois la pathologie du patient évaluée en termes de sévérité, s'il correspond à
l'inclusion, il est orienté vers un psychologue clinicien ou un
psychothérapeute choisi par le médecin traitant.
Celui-ci
doit réaliser un entretien d'évaluation, réévaluer les scores PHQ9 et GAD7,
présenter le démarche de psychothérapie au patient et préparer le programme
thérapeutique.
A
l'issue de ce premier entretien, le psychothérapeute doit adresser un
compte-rendu au médecin traitent spécifiant la symptomatologie présentée, les
scores aux échelles de dépression et d'anxiété, le retentissement sur la vie
quotidienne et professionnelle, indiquer si la prise en charge psychothérapeutique
est adaptée ou non et proposer la durée de prise en charge.
A
la suite de ce premier entretien, le médecin traitant prescrit les séances (de
1 à 10).
A
l'issue de l'accompagnement, le psychothérapeute adresse un document de
synthèse. Ce document rappelle l'évaluation initiale, l'état actuel du patient,
l'évaluation des scores PHQ9 et GAD7, le nombre total de séances réalisées, le
score de l'échelle CGI (voir en annexe 1) et une proposition de conduite à
tenir en fonction de l'évolution de l'état du patient.
En
cas d'évolution favorable avec disparition ou amélioration de la symptomatologie
clinique, diminution des scores aux échelles de dépression ou d'anxiété (score
inférieur à 5 ou réduction de 50% par rapport au score initial), la prise en
charge se termine après concertation avec le médecin traitant.
En
cas d'absence notable d'amélioration (scores PHQ9 et/ou GAD7 supérieurs à 5 ou
réduction de moins de 50% du score initial) une concertation entre le médecin
traitant, le psychothérapeute et un psychiatre est nécessaire pour déterminer
la conduite à tenir. Il peut être envisagé une psychothérapie structurée (TCC,
familiale, systémique, analytique, etc…) ou la prescription de psychotropes.
·
Espérance de vie et niveau de vie (Insee)
J'évoquais dans ma dernière lettre
d'information des données sur l'espérance de vie. Ce document Insee Première n°
1687 de février 2018 nous apporte des éléments d'information complémentaires sur la relation entre
espérance de vie, genre et revenu. Vous le trouverez en pièce jointe et sur le
site de l'Insee.
Ce document est intitulé " L'espérance de vie par niveau de vie
: chez les hommes, 13 ans d'écart entre les plus aisés et les plus modestes
". L'auteure est Mme Nathalie Blanpain.
Une espérance de
vie en lien avec le revenu
Pour la période 2012-2016, on note une
augmentation de la durée de vie en fonction de l'augmentation de celle du
revenu.
L'espérance de vie à la naissance va de
71.7 ans pour les hommes à 80.6 ans pour les femmes se trouvant dans les 5% les
plus modestes (1er vingtile), avec un revenu moyen mensuel de
470 €. Pour les sujets parmi les 5% les plus aisés (5e
vingtile), correspondant à un revenu mensuel moyen de 5800 €, l'espérance de
vie à la naissance est de 84.4 ans pour les hommes et 88.3 ans pour les femmes.
A noter qu'à partir d'un revenu d'environ 3300 €, l'augmentation de la durée de
vie est relativement faible.
Ainsi, entre les hommes au revenu le plus
modeste et ceux les plus aisés, l'écart d'espérance de vie à la naissance est
de 13 ans. Entre les femmes aux revenus les plus modestes et celles aux revenus
les plus forts, l'écart d'espérance de vie est moins important, il est de 8
ans.
Du fait d'une faible mortalité avant 35
ans, l'espérance de vie à cet âge entre les plus aisés et les plus modestes est
un peu moindre qu'à la naissance mais demeure élevé : 12 ans pour les hommes et
près de 8 ans chez les femmes.
Cet écart diminue encore à 60 ans, il est
de 8 ans chez les hommes et de 5 ans chez les femmes.
L'espérance de vie
augmente de moins en moins avec le niveau de vie
Le gain d'espérance de vie en lien avec le
niveau de revenu n'est pas le même pour les sujets les plus modestes et les
plus aisés. Plus on est aisé, moins le gain est important.
Autour d'un niveau de vie de 1000 € par
mois, 100 € supplémentaires sont associés à 0.9 an d'espérance de vie en plus chez
les hommes et de 0.7 chez les femmes. Autour de 2000 €, ce gain est de 0.3 ans
chez les hommes et 0.2 an chez les femmes pour 100 € de revenu supplémentaire.
Enfin, pour 2500 € par mois, le gain
d'espérance de vie pour 100 € supplémentaires est de 0.2 an pour les hommes et
0.1 an pour les femmes.
Une espérance de
vie plus longue pour les femmes
Sur la période 2012-2016, l'espérance de vie
à la naissance des femmes est de 6 ans plus élevée que celle des hommes.
Plus même, à partir d'un niveau de vie de
1300 € par mois, l'espérance de vie des femmes est plus élevée que celle des
hommes dont les revenus sont parmi les 5% les plus élevés avec respectivement
une espérance de vie de 85.6 ans pour les femmes parmi les revenus du 3e
vingtile et 84.4 ans pour les hommes
avec les 5% des revenus les plus élevés (5e vingtile).
Seules les femmes dont les revenus
figurent parmi les 30% les plus modestes (1er et 2e
vingtiles) ont une espérance de vie moins longue que celle des hommes
appartenant aux 5% des revenus les plus élevés.
Plus le revenu croît, plus la différence
d'espérance de vie entre hommes et femmes baisse. Cette différence est de 8.3
ans entre hommes et femmes du 1er vingtile et de 3.9 ans pour le 5e
vingtile.
Ceci s'expliquerait par un moindre
comportement à risque, par exemple, seulement 5% des femmes de 18 à 75 ans
consomment de l'alcool contre 15% des hommes et à un meilleur suivi médical de
leur état de santé durant la vie féconde. De plus, leur durée de travail
hebdomadaire ou tout au long de leur vie est plus faible que celle des hommes,
ce qui réduit ainsi leur exposition à des facteurs de risques professionnels.
Un lien plus
marqué entre espérance de vie et revenu que niveau de diplôme
Tant pour les hommes que pour les femmes,
l'espérance de vie augmente, quel que soit le diplôme, avec le revenu. Cette
espérance de vie est tout de même nettement moindre chez les sujets n'ayant
aucun diplôme que pour ceux ayant un brevet, un CAP, un BEP, le bac ou ceux qui
ont fait des études supérieures au bac. Néanmoins, la différence d'espérance de
vie entre les sujets avec une formation supérieure n'est bien marquée que chez
les hommes.
Ainsi, l'espérance de vie à 35 ans chez
les non diplômés parmi les 25% les plus aisés est de 46 ans contre 39 ans pour
ceux appartenant aux 25% les plus modestes. Chez les diplômés du supérieur,
l'écart d'espérance de vie à 35 ans est de 8.5 ans entre ceux faisant partie
des plus aisés et les plus modestes avec une espérance de vie respective de
50.3 ans et 41.8 ans.
Une espérance de vie plus importante
serait donc plus liée au revenu qu'au diplôme puisque, toutes choses étant
égales par ailleurs, pour un même niveau de diplôme, on constate des
différences d'espérance de vie, celle-ci étant plus élevée pour les sujets aux
revenus les plus importants.
Des différences
entre régions
Si l'on prend comme référence la région
Auvergne-Rhône-Alpes, à âge et sexe donnés, l'Ile de France est la région où le
risque de décès est le plus faible (0.94, statistiquement significatif au seuil
de 1%) et les Hauts-de- France celle où le risque de décès est le plus
important (1.22, statistiquement significatif au seuil de 1%).
Si l'on prend en compte les différentes
régions, toutes choses étant égales par ailleurs, la région où les décès sont les moins
importants est l'Occitanie (0.94,
statistiquement significatif au seuil de 1%) et celles où ils sont les plus
importants, les Hauts-de-France faible (1.14, statistiquement significatif au
seuil de 1%)
https://www.insee.fr/fr/statistiques/1908110
Jacques Darmon
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