Lettre du 21 juillet 2019

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Au sommaire de cette lettre d'information estivale… Un arrêté déterminant le nombre de postes prévus pour l'internat dans les différentes spécialités… Des jurisprudences du Conseil d'Etat relatives… à l'insertion dans le règlement intérieur d'une entreprise d'une disposition " tolérance zéro alcool "… et à la possibilité d'une indemnisation complémentaire suite à un accident de service en cas de faute de l'administration… Un point sur la réforme de la santé au travail… Une étude sur l'absorption des Bisphénol A et S et le risque biologique plus important du dernier… Le résumé d'un très intéressant rapport de l'Anses sur les dangers des expositions à la silice cristalline… Un commentaire d'une étude sur les effets de la réintroduction d'un jour de carence dans les collectivités territoriales… Et en biblio, un guide destinés aux professionnels pour éviter la chronicisation des lombalgies…

• Textes de loi, réglementaires, circulaires, questions parlementaires et questions prioritaires de constitutionnalité
  
  Arrêté du 19 juillet 2019 fixant au titre de l'année universitaire 2019-2020 le nombre d'étudiants susceptibles d'être affectés à l'issue des épreuves classantes nationales en médecine, par spécialité et par centre hospitalier universitaireCet arrêté présente le nombre de postes d'internes pour l'ensemble des spécialités médicales et chirurgicales. Vous trouverez, page 6, le nombre de postes destinés à la " Médecine et santé au travail " selon les différents Centres hospitaliers universitaires.
• Au total, 123 postes sont prévus pour la santé au travail pour l'année 2019/2020, soit un peu moins que les 129 de l'année 2018/2019 de l'arrêté du 17 juillet 2018 sur lesquels seulement 82 avaient été pourvus.
  Le nombre de postes prévus dans les grands CHU est de : 25 pour l'AP-HP, 8 pour Lille, Rennes et les Hospices civils de Lyon, 7 pour l'AP-Hôpitaux de Marseille et Bordeaux et 6 pour Brest et Toulouse.
  https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000038793136&dateTexte=&categorieLien=id

• Jurisprudence
  Une entreprise peut indiquer " tolérance zéro alcool " dans son règlement intérieur si c'est justifié par la nature de la tâche et proportionné au but recherchéArrêt du Conseil d'Etat en date du 8 juillet 2019 – CE n° 420434, mentionné dans les tables du recueil Lebon.
  Les faits - Une entreprise spécialisée dans la fabrication d'équipements pour automobile a mis à jour son règlement intérieur en novembre 2012. Le nouveau règlement intérieur comprend une annexe concernant les contrôles d'ébriété. Cette annexe indique que les salariés occupant " des postes à risque ", qui sont mentionnés dans l'annexe, sont soumis à une " tolérance zéro alcool ".
  Comme le prévoit l'article L. 1322-1 du Code du travail, l'inspecteur du travail peut exiger le retrait ou la modification, dans le règlement intérieur d'une entreprise, de dispositions contraires à l'article L. 1321-3 du Code du travail portant, en particulier, sur des restrictions aux droits des personnes.
  Dans le cas présent, l'inspectrice du travail a exigé, dans une décision du 21 février 2013, le retrait de la disposition du règlement intérieur de l'entreprise relative à la " tolérance zéro alcool ".
  L'entreprise a demandé l'annulation de cette mesure au tribunal administratif qui a rejeté sa demande dans un jugement du 7 avril 2016. Elle saisit la cour administrative d'appel qui, dans un jugement du 6 mars 2018, rejette l'appel de l'entreprise.
  Le Conseil d'Etat rappelle les dispositions des articles concernant le règlement intérieur. D'une part, l'article L. 1321-1 du Code du travail : " Le règlement intérieur est un document écrit par lequel l'employeur fixe exclusivement : / 1° Les mesures d'application de la réglementation en matière de santé et de sécurité dans l'entreprise ou l'établissement, notamment les instructions prévues à l'article L. 4122-1 (...) ". D'autre part, l'article L. 1321-3 qui stipule que " Le règlement intérieur ne peut contenir : (...) 2° Des dispositions apportant aux droits des personnes et aux libertés individuelles et collectives des restrictions qui ne seraient pas justifiées par la nature de la tâche à accomplir ni proportionnées au but recherché (...) ". Mais il rappelle aussi qu'en vertu de l'article L. 4121-1 du Code du travail, l'employeur doit prendre les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et psychique des salariés. De plus, le Conseil d'Etat indique qu'aux termes de l'article R. 4228-20 dans sa version alors applicable " Aucune boisson alcoolisée autre que le vin, la bière, le cidre et le poiré n'est autorisée sur le lieu de travail " et que l'article R. 4228-21 spécifie que : " Il est interdit de laisser entrer ou séjourner dans les lieux de travail des personnes en état d'ivresse ".
  Ainsi, pour le Conseil d'Etat " Il résulte de ces dispositions, d'une part, que l'employeur ne peut apporter des restrictions aux droits des salariés que si elles sont justifiées par la nature de la tâche à accomplir et proportionnées au but recherché. Il en résulte, d'autre part, que l'employeur, qui est tenu d'une obligation générale de prévention des risques professionnels et dont la responsabilité, y compris pénale, peut être engagée en cas d'accident, doit prendre les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des travailleurs. A ce titre, l'employeur peut, lorsque la consommation de boissons alcoolisées est susceptible de porter atteinte à la sécurité et à la santé des travailleurs, prendre des mesures, proportionnées au but recherché, limitant voire interdisant cette consommation sur le lieu de travail. En cas de danger particulièrement élevé pour les salariés ou pour les tiers, il peut également interdire toute imprégnation alcoolique des salariés concernés. "
  La conclusion de l'application de ces textes est que " la cour administrative d'appel de Nancy a commis une erreur de droit en se fondant, pour estimer que la société requérante n'apportait pas la preuve du caractère justifié et proportionné de l'interdiction imposée aux salariés occupant les postes mentionnés par l'annexe au règlement intérieur, sur la circonstance qu'elle s'était bornée à établir la liste de ces postes, tels que conducteurs d'engins de certains types, utilisateurs de plates-formes élévatrices, électriciens ou mécaniciens. Elle a, de même, commis une erreur de droit en estimant que, pour établir le caractère proportionné de l'interdiction imposée aux salariés occupant les postes ainsi listés, la société ne pouvait se prévaloir du document unique d'évaluation des risques professionnels, dès lors que le règlement intérieur n'y comportait aucune référence. "
  L'entreprise est donc fondée à demander l'annulation de l'arrêt de la cour d'appel qui est annulé et l'affaire est renvoyée devant une autre cour administrative d'appel.
  https://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriAdmin.do?oldAction=rechJuriAdmin&idTexte=CETATEXT000038738016&fastReqId=650703666&fastPos=1
  
  En cas de faute de l'administration un militaire peut prétendre à une réparation intégrale des préjudices résultant d'un accident de serviceC'est ce qu'affirme cet arrêt du Conseil d'Etat en date du 28 juin 2019, CE n° 422920, mentionné au recueil Lebon. Cela équivaut, pour l'administration, à la faute inexcusable prévue dans le Code de la Sécurité sociale à l'article L. 452-1 pour le privé.
  Les faits - Un militaire, M. B, a été blessé par des éclats de balle à la tête le 7 avril 2012, à l'âge de 22 ans. Cette blessure est due à une erreur de manipulation de son arme par un autre militaire. Ce soldat a été reconnu coupable de blessure involontaire ayant entraîné une incapacité permanente supérieure à trois mois ainsi que d'usage illicite de stupéfiants et de violation des consignes par militaire par un jugement du tribunal de grande instance de paris le 1er avril 2014.
  M. B a obtenu, suite à ses blessures, une pension d'invalidité de 40% à compter du 18 juillet 2012. Il a également fait une demande d'indemnisation des préjudices subis auprès du ministère de la défense qui l'a rejetée. Il a alors saisi la justice administrative. Le tribunal administratif de Paris lui a alloué une indemnité de 24 500 € en réparation des préjudices résultant de ses blessures. Le ministère des armées a saisi la cour administrative d'appel qui a rejeté, par un arrêt du 5 juin 2018, sa demande d'annulation de cette indemnisation, ainsi que l'appel incident de M. B. visant à porter l'indemnisation à un montant de 789 724 €.
  La cour d'appel a fondé son jugement justifiant une indemnisation allant au-delà du montant de la pension d'invalidité sur le fait que l'accident est dû à une faute commise par un autre militaire qui a procédé au nettoyage de son arme de service sans respecter les consignes de sécurité qui auraient dû s'appliquer et que cela présentait un lien avec le service susceptible d'engager la responsabilité de l'Etat.
  Le ministère des armées s'est alors pourvu en cassation.
  Le Conseil d'Etat rappelle que l'article L. 4132-2 du Code de la défense stipule que " Les militaires bénéficient des régimes de pensions ainsi que des prestations de sécurité sociale dans les conditions fixées par le code des pensions civiles et militaires de retraite, le code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre et le code de la sécurité sociale ". Aux termes de l'article L. 2 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre, alors applicable : " Ouvrent droit à pension : 1° Les infirmités résultant de blessures reçues par suite d'évènements de guerre ou d'accidents éprouvés par le fait ou à l'occasion du service ; 2° Les infirmités résultant de maladies contractées par le fait ou à l'occasion du service ; 3° L'aggravation par le fait ou à l'occasion du service d'infirmités étrangères au service ; 4° Les infirmités résultant de blessures reçues par suite d'accidents éprouvés entre le début et la fin d'une mission opérationnelle, y compris les opérations d'expertise ou d'essai, ou d'entraînement ou en escale, sauf faute de la victime détachable du service. "
  Ceci permet de déterminer forfaitairement la réparation des conséquences d'un accident de service. Cependant, " si le titulaire d'une pension a subi, du fait de l'infirmité imputable au service, d'autres préjudices que ceux que cette prestation a pour objet de réparer, il peut prétendre à une indemnité complémentaire égale au montant de ces préjudices. Ces dispositions ne font pas non plus obstacle à ce qu'une action de droit commun pouvant aboutir à la réparation intégrale de l'ensemble du dommage soit engagée contre l'Etat, dans le cas notamment où l'accident serait imputable à une faute de nature à engager sa responsabilité ".
  Pour le Conseil d'Etat, la cour administrative d'appel " s'est bornée à relever que l'accident dont a été victime M. B... trouvait sa cause dans la faute commise par un autre militaire, qui a procédé au nettoyage de son arme sans respecter les consignes de sécurité applicables, et que cette faute, commise sur les lieux et durant le temps du service, avec une arme de service, présentait malgré sa gravité un lien avec le service suffisant à engager la responsabilité de l'Etat. En déduisant de la seule circonstance que la faute personnelle commise par cet autre militaire avait un lien avec le service que cette faute était de nature à engager la responsabilité de l'Etat, sans rechercher si l'accident de service dont a été victime M. B... était imputable à une faute commise par l'administration dans l'organisation ou le fonctionnement du service, la cour a commis une erreur de droit ".
  L'arrêt de la cour administrative d'appel est annulé et l'affaire renvoyée devant cette même cour administrative d'appel.
  https://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriAdmin.do?oldAction=rechJuriAdmin&idTexte=CETATEXT000038704099&fastReqId=577410221&fastPos=1
  Voici le résumé figurant à la suite de cet arrêt du Conseil d'Etat : " En instituant la pension militaire d'invalidité, le législateur a entendu déterminer forfaitairement la réparation à laquelle les militaires victimes d'un accident de service peuvent prétendre, au titre de l'atteinte qu'ils ont subie dans leur intégrité physique, dans le cadre de l'obligation qui incombe à l'Etat de les garantir contre les risques qu'ils courent dans l'exercice de leur mission. Toutefois, si le titulaire d'une pension a subi, du fait de l'infirmité imputable au service, d'autres préjudices que ceux que cette prestation a pour objet de réparer, il peut prétendre à une indemnité complémentaire égale au montant de ces préjudices.... ,,2) a) Ces dispositions ne font pas non plus obstacle à ce qu'une action de droit commun pouvant aboutir à la réparation intégrale de l'ensemble du dommage soit engagée contre l'Etat, dans le cas notamment où l'accident serait imputable à une faute de nature à engager sa responsabilité.... ,,b) i) Pour déterminer si l'accident de service ayant causé un dommage à un militaire est imputable à une faute de nature à engager la responsabilité de l'Etat, de sorte que ce militaire soit fondé à engager une action de droit commun pouvant aboutir à la réparation intégrale par l'Etat de l'ensemble du dommage, il appartient au juge administratif, saisi de conclusions en ce sens, de rechercher si l'accident est imputable à une faute commise dans l'organisation ou le fonctionnement du service.,,, ii) Commet une erreur de droit la cour qui déduit de la seule circonstance que la faute personnelle commise par un autre militaire avait un lien avec le service que cette faute était de nature à engager la responsabilité de l'Etat, sans rechercher si l'accident de service dont a été victime le militaire requérant était imputable à une faute commise par l'administration dans l'organisation ou le fonctionnement du service. "

• Suivi de la réforme de la santé au travailComme je l'envisageais dans ma dernière lettre d'information, une dernière réunion au sein du Groupe permanent (GPO) du Coct le 12 juillet 2019 n'a pas permis, selon ce qui est rapporté dans la presse, d'arriver à un consensus entre les organisations syndicales de salariés et les organisations patronales sur la réforme de la santé au travail et des services de santé interentreprises (SSTI).
  Les employeurs ont rédigé un courrier actant de leurs souhaits pour cette réforme de la santé au travail avec, d'une part, une position commune de l'ensemble des organisations d'employeurs, et, d'autre part, les désidérata de chacune des organisations patronales dont on peut constater qu'elles divergent (voir en pièce jointe le texte des employeurs). Vous trouverez aussi en pièce jointe un édito de Santé & Travail consacré à ce thème.
  L'ensemble des organisations patronales s'accorde sur les refus suivants :
• d'une étatisation des services de santé au travail interentreprises et la disparition de la résidence employeurs ;
• d'une cotisation unique prélevée par les URSSAF ;
• que la qualité de vie au travail soit assimilée à la seule santé au travail ;
• de créer une structure régionale dédiée aux risques psychosociaux.
Ensuite, chacune des organisations patronales a défini des axes dont j'ai retenu :
• pour le Medef, le souhait de l'accroissement de la taille et des performances des SSTI avec, d'une part, un système de certification national et, d'autre part, la création d'un nouveau statut d'infirmières de pratiques avancées en santé au travail ;
• pour la CPME, obtenir des prestations de qualité et de proximité pour les PME et une transparence et une maîtrise du montant de la cotisation et un éventuel passage à deux jours de carence ;
• pour l'U2P et l'UNAPL, recentrer les prestations des SSTI sur l'appui et le service aux TPE via une harmonisation de leurs prestations et un pilotage national et régional par les partenaires sociaux et une ouverture du suivi médical des salariés à la médecine de ville avec le choix laissé à l'employeur des modalités de suivi. Ceci avec un paiement à l'acte pour le suivi médical initial et périodique et une cotisation mutualisée pour les autres suivis et les actions en milieu de travail. Ces organisations demandent aussi l'instauration d'un jour de carence d'ordre public ;
• pour la FNSEA, une continuation du mode de l'organisation et du mode de fonctionnement de la santé au travail de la MSA.
Cela va donc être au gouvernement de trancher ! 

• Effets du Bisphénol S (Etude animale)
Une étude animale réalisée à Toulouse montre la prudence qu'il faut avoir lorsque l'on propose la substitution d'une substance dangereuse par une autre substance dont on ne connait pas l'ensemble des caractéristiques et des effets.
L'étude est intitulée " Oral Systemic Bioavailability of Bisphenol A and Bisphenol S in Pigs " de V. Gayrard et al. Vous pourrez y accéder en pièce jointe et à l'adresse suivante : https://ehp.niehs.nih.gov/doi/pdf/10.1289/EHP4599.
L'étude a porté sur l'absorption comparée chez le porc – qui est un modèle proche, en termes de toxicocinétique, de l'homme – du Bisphénol A et du Bisphénol S.
Ces substances sont des perturbateurs endocriniens. Le Bisphénol A été largement utilisé par l'industrie. Le Bisphénol A a été interdit pour la fabrication des biberons en 2011 et des contenants alimentaires en 2015 ainsi que pour les tickets de caisse avec impression thermique. Malgré cette interdiction, une étude menée à Grenade (" Determination of bisphenol A and bisphenol S concentrations and assessment of estrogen- and anti-androgen-like activities in thermal paper receipts from Brazil, France, and Spain " - https://doi.org/10.1016/j.envres.2018.12.046) par J.M. Molina et al. et publiée en mars 2019 a montré que plus de la moitié des papiers thermiques (51.1%) utilisés en France contenaient encore du Bisphénol A. L'absorption du Bisphénol A se fait par voie orale et cutanée. Ces papiers thermiques contenaient aussi, pour certains, du Bisphénol S.
L'étude menée chez les porcs montre que la quasi-totalité de la dose de Bisphénol S est absorbée et transportée vers le foie où seulement 41% de cette dose sont glycurococonjugués (la glycuroconjugaison permet de faciliter l'élimination d'une substance), ce qui entraîne une biodisponibilité de 57.4% de la dose absorbée alors que le Bisphénol A est seulement absorbé à 77% et subit une glycuroconjugaison dans les intestins (44%) ou le foie (53%), ce qui fait que sa biodisponibilité n'est que de 0.5%. Du fait que cette augmentation de la biodisponibilité et d'une clairance plus faible (3.5 fois plus faible que celle du Bisphénol A), l'exposition systémique au Bisphénol S absorbé par voie orale était en moyenne environ 250 fois plus élevée que celle du Bisphénol A, à dose orale équivalente.
La conclusion des auteurs de cette étude est que, vu la similitude des tractus digestifs de l'homme et du porc, les résultats suggèrent que le remplacement du Bisphénol A par le Bisphénol S conduirait probablement à une augmentation de l'exposition interne à un perturbateur endocrinien. Ceci représenterait une préoccupation pour la santé humaine.


• Rapport sur la silice cristalline (Anses)
Les informations présentées dans ce commentaire sont issues de l'avis de l'Anses publié en avril 2019 et intitulé " Dangers, expositions et risques relatifs à la silice cristalline ". Vous pourrez y accéder sur le site de l'Anses à l'adresse en fin de commentaire (je ne peux vous l'envoyer, il pèse 8.5 Mo).
Contexte de la saisine
Un signalement a été fait par le Réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles (RNV3P) aux ministères concernés en juin 2015 de risque de silicoses graves liées à l'usage de pierres reconstituées contenant de forts pourcentage de silice cristalline (supérieur ou égal à 85%).
Des publications issues de plusieurs pays - Italie, Israël, Espagne et Etats-Unis - décrivaient des risques graves pour la santé liés à l'utilisation de ces pierres reconstituées (quartz et résine) pour la fabrication de plans de travail de cuisine et de revêtements de salles de bain. Le risque concernait les travailleurs qui produisaient ces matériaux, les découpaient (particulièrement si la découpe était réalisée à sec) ou installaient ces plans chez les particuliers.
Les effets apparaissaient chez de jeunes travailleurs et avec des délais d'apparition de la silicose réduit par rapport à ceux couramment observés.
Aux Etats-Unis, le NIOSH a publié un bulletin d'alerte à ce sujet en 2015.
L'Anses a aussi été interrogé sur le développement croissant de l'utilisation de litières pour chat contenant de la silice cristalline et les risques entraînés pour les travailleurs qui les fabriquent ou les utilisent à titre professionnel mais aussi pour ceux qui en utilisent chez eux.
La silice cristalline a été classée en tant que substance cancérogène avéré pour l'homme, groupe 1 du Circ et a été reconnue cancérogène par la Directive européenne 2017/2398 du 12 décembre 2017 [NDR – Le texte concernant la silice de la Directive 2017/2398 : " La cancérogénicité de la poussière de silice cristalline alvéolaire est amplement démontrée. Une valeur limite applicable à la poussière de silice cristalline alvéolaire devrait être établie sur la base des informations disponibles, y compris les données scientifiques et techniques. La poussière de silice cristalline alvéolaire issue de procédés de travail ne fait pas l’objet de la classification conformément au règlement (CE) n° 1272/2008. Il convient dès lors d’inscrire les travaux exposant à la poussière de silice cristalline alvéolaire issue de procédés de travail à l’annexe I de la directive 2004/37/CE et d’établir une valeur limite applicable à la poussière de silice cristalline alvéolaire (« fraction alvéolaire »), qui devrait faire l’objet d’un réexamen, spécialement compte tenu du nombre de travailleurs exposés. "]
Le Code du travail prévoit des valeurs limites d'exposition professionnelles (article R. 4412-149) pour les trois principales formes de silice, le quartz (0.1 mg/m3) et la cristobalite et la tridymite (0.05 mg/m3).
Les atteintes liées à la silice peuvent être reconnues au titre des maladies professionnelles dans les tableaux des maladies professionnelles 25 du Régime général et 22 du Régime agricole et peuvent aussi être reconnues au titre du régime complémentaire des articles L. 461-1 à 3 du Code de la Sécurité sociale.
Des travaux récents semblent indiquer que la silice serait impliquée dans la survenue d'autres pathologies que la silicose et le cancer bronchopulmonaire telles que des maladies inflammatoires systémiques (sarcoïdose, lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, etc…) et d'autres pathologies (bronchopneumopathie chronique obstructive, insuffisance rénale, etc…).
Les buts de l'expertise figurent ci-dessous :

• " Réaliser un état des lieux des études et données concernant les dangers et effets sur la santé de la silice cristalline en se focalisant en particulier sur les études de cancérogénicité, la silice cristalline ayant été classée par le CIRC en cancérogène de Catégorie 1 ;
• Identifier l’ensemble des pathologies associées à une exposition à la silice cristalline et en évaluer la pertinence et le lien de cause à effet ;
• Sur la base de cet état des lieux, étudier la faisabilité d’une proposition de classification et étiquetage au niveau européen dans le cadre du règlement n° 1272/2008 (CLP) en tenant compte des travaux du CIRC, du contexte règlementaire en particulier les activités dans le cadre de REACH et des discussions concernant la forme nanométrique de la silice cristalline ;
• Conduire une étude de filière concernant la silice cristalline afin d’identifier les différents usages de cette substance depuis son extraction jusqu'à la production et la commercialisation de produits en contenant, principalement pour les professionnels mais également pour les consommateurs ;
• Evaluer les expositions aux différentes formes de silice cristalline en réalisant une étude bibliographique des études disponibles ;
• Identifier les pratiques/usages les plus exposants pour les professionnels et procéder au besoin à des mesures sur le terrain. Une attention toute particulière sera portée sur l’émergence de nouveaux modes d’exposition ainsi que sur l’évolution des expositions concernant les activités exposantes déjà bien connues ;
• Réaliser un état des lieux des principales dispositions règlementaires de prévention, de protection et de réparations des affections liées à une exposition professionnelle à la silice cristalline ;
• Après avoir considéré la pertinence de réaliser une évaluation quantitative des risques pour la santé des professionnels exposés à la silice cristalline, l’Agence proposera, le cas échéant, toute mesure permettant de supprimer ou réduire les risques identifiés. "
Analyse et conclusions
L'expertise a été réalisée par un groupe de travail et validée par le comité d'experts spécialisé (CES).
Synthèse des résultats
La silice cristalline, ou dioxyde de silicium, est un minéral présent dans la croûte terrestre dont les trois formes principales sont la quartz, le plus courant, la cristobalite et la tridymite. Le quartz est présent dans la plupart des roches avec des teneurs allant de traces jusque plus de 90%, comme dans le sable. La cristobalite se trouve plus naturellement dans les roches volcaniques. La tridymite est plus rare.
Connaissance des risques sanitaires de la silice cristalline
La silicose pulmonaire est l'une des principales maladies professionnelles du 20e siècle qui a longtemps résumé la quasi-totalité des effets sanitaires associés à l'exposition à la silice cristalline.
Dès 1930, la silicose pulmonaire a été associée à l'exposition à la silice cristalline et elle a été prise en compte comme maladie professionnelle dans plusieurs pays. Mais les autres effets sur la santé de l'exposition à la silice cristalline ont été longtemps occultés. En particulier ses effets cancérigènes.
Filières de la silice cristalline
La silice cristalline est utilisée dans de nombreux secteurs d'activité.
L'utilisation la plus importante est celle de granulats (330 millions de tonnes par an) dans la construction, les ouvrages d'art, les travaux publics, le ferroviaire, etc…). D'autres secteurs industriels en utilisent des quantités notables (8 millions de tonnes par an) sous forme de matières à forte teneur en silice (sable, quartz, silex) comme matière de base (verrerie, métallurgie, alliages, céramique, laine de verre, chimie, pierres artificielles, etc..) ou comme additif (peintures, plastique, polymères, mastics, produits de construction), suivie de l'utilisation de sable et granulés marins (6 millions de tonnes par an) dans la construction et l'agriculture. Elle est aussi utilisée en tant que Roche ornementale de construction (ROC) (1 million de tonnes par an) en tant que matière de base (funéraire, voirie, restauration des monuments historiques, etc…).
Extraction
Il y a en France 4200 carrières d'extraction de minéraux et matériaux de construction dont environ 3200 carrières d'extraction de granulats et environ 300 carrières de roches ou minéraux industriels, parmi ces dernières 68 produisent plus particulièrement de la silice industrielle. Les industries extractives représentent 60 000 emplois directs.
En France, 16 millions de tonnes de minéraux industriels sont extraits chaque années dont 8 pour le quartz et la cristobalite. Les sables avec une teneur en silice cristalline supérieure à 98% représentent 6.4 millions de tonnes par an.
Utilisation/transformation
Les minéraux industriels sont utilisés sous forme brute ou, le plus souvent, transformés, soit en tant que matière première (verrerie, céramique, etc…) soit en tant qu'auxiliaire.
Les plans de travail à base de silice et de résine ne sont pas fabriqués en France mais importés puis façonnés par des marbriers ou des cuisinistes chez les particuliers.
Les ROC et les granulats utilisés dans la construction contiennent de la silice à des teneurs variables. Tous les secteurs utilisant ces matériaux, en particulier la construction et les travaux publics exposent leur travailleurs à la silice cristalline. Les granulats sont utilisés pour les travaux routiers et ferroviaires, les travaux de voirie et de réseaux divers, l'endiguement (58%), pour la fabrication du béton, en particulier prêt à l'emploi (32%) et pour les enrobés routiers (9%) et les ballasts (1%).
Il faut aussi signaler que toute manipulation des sols en milieu naturel est susceptible, en fonction de la nature du sol, d'entraîner une exposition à la silice cristalline (opérations agricoles, sondages, terrassements).
Dispositions réglementaires – Tableaux des maladies professionnelles
Tableaux des maladies professionnelles
Deux tableaux de maladies professionnelles (TMP) prennent en compte les effets sur la santé des expositions à la silice cristalline, le TMP 25 du Régime général (RG) et le TMP 22 du Régime agricole (RA).
Il existe des différences entre ces deux tableaux, par exemple, le lupus systémique est reconnu dans le tableau 22 du RA et pas dans le tableau 25 du RG. En outre, les délais de prise en charge sont plus importants pour le RA.
Le cancer bronchopulmonaire est, dans les deux tableaux, reconnu en maladie professionnelle en tant que complication de la silicose mais il peut aussi être reconnu au titre du système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles. Selon ce qu'indiquent les auteurs, la reconnaissance se ferait au titre de l'alinéa 7 de l'article L. 461-1 du Code de la Sécurité sociale avec la nécessite d'établir le lien essentiel et direct, ce qui éliminerait de fait toute reconnaissance pour un sujet tabagique.
Le cancer bronchopulmonaire causé par la silice est aussi reconnu en Allemagne et au Royaume-Uni, systématiquement associé à la silicose.
Dispositions réglementaires
Dans le Code du travail, la silice est reconnue comme agent chimique dangereux et pas comme cancérogène.
Des valeurs limites d'exposition professionnelle contraignantes sont définies pour le quartz (0.1 mg/m3), la cristobalite et la tridymite (0.05 mg/m3).
La Directive européenne 2017/2398 a classé les " Travaux exposant à la poussière de silice cristalline alvéolaire issue de procédés de travail " comme cancérogènes et défini une valeur limite d'exposition à 0.1 mg/m3 sur 8 heures, quel que soit le type de silice. [NDR – La fraction alvéolaire d'un l'aérosol est celle susceptible, du fait de ses caractéristiques physiques, de pénétrer jusque la partie terminale de l'arbre pulmonaire.]
Méthodes de mesure
Les méthodes de mesure de la silice cristalline, normalisées et reconnues, consistent en un prélèvement de la fraction alvéolaire de l'aérosol, suivi d'une analyse de la silice cristalline.
Il faut noter que les méthodes de prélèvement et d'analyse actuelles ne permettent pas de prendre en compte trois paramètres susceptibles de modifier la réponse biologique et donc pathologique : la présence de pics d'exposition au cours du poste de travail, la distribution granulométrique dans la fraction alvéolaire et la surface des particules inhalées.
Données d'exposition à la silice cristalline
Les bases de données de l'INRS
Ces données sont fournies par les bases de données Colchic et Scola de l'INRS, la première étant destinée à la prévention et la seconde au contrôle règlementaire.
Sur la période 2007/2017, dans la base Scola, les secteurs d'activité les plus représentés sont les industries extractives (36% des mesures), la fabrication de produits en caoutchouc et en plastique ainsi que d'autres produits minéraux non métalliques (36% des mesures) et la métallurgie (7% des mesures).
Sur la même période, dans la base Colchic, les principaux secteurs d'activité qui ont fait l'objet de mesures sont la métallurgie (29%) et la construction (22%).
Au final, les secteurs d'activité présentant les niveaux d'exposition les plus élevés sont la construction, les industries extractives, la métallurgie et la fabrication de produits minéraux non métalliques.
Selon les deux bases de données, on peut mettre en évidence les tâches présentant les médianes d'exposition les plus élevées :

• pour Colchic, les opérations de finition et d'ébavurage, ébarbage manuels ainsi que l'usinage par abrasion dans la fonderie de fonte, les travaux de gros oeuvre dans la gestion des sites et monuments historiques et des attractions touristiques similaires (médianes de 0.07 à 0.13mg/m3) ;
• pour Scola, les autres travaux de gros œuvre et les opérations d'usinage, d'assemblage, soudage, collage chaînes de montage dans la constructions d'autres bâtiments, les travaux de surfaces bétonnées dans la construction et la conduite et la surveillance de mélangeurs dans la fabrication de carreaux en céramique (médianes allant de 0.138 à 0.472 mg/m3).
Les métiers pour lesquels les niveaux d'exposition dépassent le plus fréquemment la valeur limite actuelle de 0.1 mg/m3 sont :

•  dans Scola : finisseur (secteur construction d'autres ouvrages de génie civil), maçon-monteur industriel (secteur construction d'autres bâtiments), palettiseur (secteur fabrication d'éléments en béton pour la construction) (médianes de 0,264 à 0,443 mg/m3) ;
• dans Colchic : tailleur de pierre-marbrier (secteur taille, façonnage et finissage de pierres) et ouvrier de finition (ébarbage, ébarbeur-ébavureur dans la métallurgie, secteur fonderie de fonte (médianes de 0,081 à 0,0865 mg/m3).
Données de la littérature scientifique
Un focus a été fait sur le secteur d'activité le plus investigué, la construction. D'après les études retenues, les métiers les plus exposés sont les sableurs, les démolisseurs et les travailleurs du béton.
Les études ayant évalué l'efficacité des dispositifs de protection, essentiellement dans des activités d'interventions sur du béton, confirment une diminution significative des concentrations de silice cristalline par la mise en place d'un captage à la source ou un travail à l'humide, ou, éventuellement, une combinaison des deux. Les résultats sont variables et excèdent parfois les VLEP sur 8 heures.
Des études récentes se sont intéressées à l'activité sur les plans de travail en pierres artificielles, en particulier les opérations de découpe, polissage, chanfreinage de ces plans à l'aide d'outils manuels portatifs. Les niveaux d'exposition lors de ces tâches peuvent être élevés (0.0578 à plus de 4 mg/m3), les niveaux d'exposition restant élevés même avec un captage à la source et travail à l'humide (supérieurs à 0.05 mg/m3).
De rares études ont été menées dans le secteur de l'agriculture, elles soulignent que les niveaux d'exposition à la silice cristalline peuvent être élevés (supérieurs à 0.1 mg/m3). Les niveaux d'exposition dépendent de plusieurs facteurs tels que le taux de quartz dans le sol et les conditions environnementales (humidité du sol, de l'air et vitesse du vent).
Prévalence d'exposition
Selon l'enquête Sumer, menée par les médecins du travail en 2010, 294 852 travailleurs sont exposés à la silice cristalline, soit 1.36% de la population salariée couverte par l'enquête. L'enquête Sumer 2017 montre une augmentation de la population exposée, 365 194 salariés, ce qui représente 1.47% de la population, soit une augmentation de 23%.
Lors de ces deux enquêtes, le secteur d'activité dans lequel le plus fort taux de travailleurs était exposé à la silice cristalline est le secteur de la construction avec un effectif de 170 414 travailleurs exposés à la silice cristalline en 2017, en augmentation par rapport aux 156 800 de 2010, soit 12.3% des travailleurs du secteur. D'autres secteurs d'activité ont des taux conséquents de salariés exposés : les autres industries manufacturières, la réparation et l'installation de machines et d'équipements (9.3% en 2017 versus 3.5% en 2010), la métallurgie et la fabrication de produits métalliques, à l'exception des machines et des équipements (7.9% en 2017 versus 5.3% en 2010) et la fabrication de produits en caoutchouc et en plastique et d'autres produits minéraux non métalliques (6.8% en 2017 versus 5.5% en 2010).
Des calculs réalisés à partir des données des bases Colchic et Scola et des enquêtes Sumer permettent d'estimer qu'entre 23 000 et 30 000 salariés seraient exposés au-delà de 0.1 mg/m3, ce qui représente 8% des salariés exposés à la silice cristalline et 0.1% de la population totale dont les enquêtes Sumer sont représentatives. Parmi ces sujets exposés à de forts niveaux de silice cristalline, entre 14 600 et 22 400 travaillent dans le secteur de la construction, soit entre 66 et 75% de la population exposée au-delà de 0.1 mg/m3.
Entre 61 000 et 70 000 salariés seraient exposés au-delà de 0.025 mg/m3, soit 19 à 21.5% des salariés exposés à la silice cristalline et environ 0.3% de la population salariée représentée dans les enquêtes Sumer. Là aussi, le secteur de la construction représente la majorité des sujets exposés à de tels niveaux de concentration de silice cristalline, de 61 à 69%.
Effets sanitaires de l'exposition à la silice cristalline
Silicose
La silicose chronique est une pathologie pulmonaire fibreuse progressive potentiellement fatale induite par une exposition professionnelle à la silice cristalline.
Il existe d'autres formes de silicoses, la silicose accélérée et la silico-protéinose, qui se rencontrent en cas d'exposition intense à très intense.
La silicose résulte spécifiquement de l'inhalation de silice sous forme cristalline.
Plusieurs facteurs sont associés positivement à l'initiation et à la progression de la silicose : la concentration moyenne en silice cristalline, l'exposition cumulée et la durée d'exposition professionnelle.
Une fois la silicose initiée, la progression de la pathologie se poursuit, même si les sujets ne sont plus exposés. Mais les sujets qui continuent d'être exposés après le diagnostic ont plus de risque de voir leur pathologie progresser que ceux dont l'exposition a cessé.
Plusieurs études épidémiologiques ont mis en évidence une relation dose/réponse entre la dose d'exposition cumulée à la silice cristalline en mg/m3 -années et la silicose observée à la radiographie pulmonaire pour une exposition à une dose cumulée inférieure à 1 mg/m3 -années et la mortalité par silicose pour une exposition à une dose cumulée de silice cristalline de 0.02 mg/m3 -années. Les différences de ces résultats vis-à-vis de la dose cumulée sont dues à des définitions différentes des estimations des expositions cumulées.
Bien que le scanner offre une meilleure sensibilité que la radiographie pulmonaire standard pour dépister la silicose, il n'existe pas de recommandation validée allant dans le sens de son utilisation pour la surveillance des sujets exposés à la silice, à la différence de ce qui est recommandé pour l'asbestose.
Autres pathologies interstitielles
Plusieurs études ont rapporté une association entre l'exposition à la silice cristalline et la survenue d'une pneumopathie infiltrante diffuse de type fibrose pulmonaire idiopathique. Cependant, ces études sont antérieures aux critères actuels de diagnostic de la fibrose pulmonaire idiopathique plus stricts qu'auparavant.
La sarcoïdose est une maladie multi-systémique caractérisée par la formation de granulomes épithélioïdes sans nécrose dont les causes sont encore inconnues mais la conjonction de facteurs génétique, infectieux ou environnementaux est admise. Parmi les facteurs environnementaux, l'exposition à la silice est l'un de ceux suspectés. Cette suspicion repose sur des cas d'association de silicose avec une sarcoïdose dans des cas cliniques et dans quelques études épidémiologiques.
Cancer bronchopulmonaire (CBP)
De nombreuses études en milieu professionnel mettent en évidence un lien entre l'exposition à la silice cristalline et le CBP. Le Circ a conclu que les preuves de cancérogénicité étaient suffisantes chez l'homme pour le quartz et la cristobalite. Depuis 1997, le Circ a classé la silice cristalline comme cancérogène avéré pour l'hommes (groupe 1).
De nouvelles études ont confirmé ce lien et, en particulier, plusieurs études ont établi une relation dose/réponse entre exposition à la silice cristalline et CBP pour une exposition cumulée à partir de 0.5 mg/m3 -années.
Le tabagisme aurait un effet additif, voire multiplicateur sur le risque de CBP lors d'exposition à la silice cristalline selon les études qui ont évalué leur interaction.
Cancers extra-pulmonaires
Quelques études rapportent des augmentations des cancers digestifs (gastriques, intestinaux et gastro-intestinaux), de l'œsophage et du rein lors d'exposition à la silice cristalline mais aucune relation dose/réponse n'a été mise en évidence.
Spécifiquement, pour le cancer gastrique une relation significative a été mise en évidence dans une méta-analyse mais elle reste à confirmer.
Concernant le cancer du larynx, une seule étude a conclu à une association avec l'exposition à la silice cristalline.
Pathologies respiratoires non malignes en dehors de la silicose
Selon l'OSHA (Occupational Safety and Health Administration des EtatsUnis) l'exposition à la silice cristalline alvéolaire augmente le risque de bronchite chronique, d'emphysème et d'altération des fonctions respiratoires ainsi que la mortalité par pathologie respiratoire non maligne. Cet organisme indique qu'il existe une relation dose/effet entre l'exposition à la silice cristalline alvéolaire et le risque d'apparition de pathologie pulmonaire non maligne. Ces pathologies peuvent se développer en dehors de toute silicose.
Tuberculose et autres infections respiratoires
Le risque de développer une silico-tuberculose augmente avec la durée d'exposition et la dose de silice inhalée. Ce risque de tuberculose serait augmenté, même sans silicose.
Pathologies rénales
La silice cristalline est responsable de deux types d'atteintes rénales : des effets toxiques directs liés à l'accumulation de silice cristalline dans le rein et des effets toxiques indirects secondaires à une maladie auto-immune.
Les études ne permettent pas d'affirmer que le risque d'atteinte rénale est uniquement dû à l'exposition à la silice cristalline.
Pathologies auto-immunes
Plusieurs types d'études ont rapporté une association entre l'exposition à la silice cristalline et un spectre large de pathologies auto-immunes dont la sclérodermie systémique, la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux systémique et les vascularites ANCA+ (avec anticorps anticytoplasmiques de neutrophiles).
Globalement, les résultats des études indiquent que les expositions à la silice cristalline, chez certains travailleurs pouvant par ailleurs présenter d'autres facteurs de risque de pathologies auto-immunes (prédisposition génétique, exposition à d'autres substances chimiques), sont susceptibles d'augmenter le risque d'apparition d'une maladie auto-immune.
Plusieurs études montrent un association significative entre l'exposition à la silice cristalline et la survenue d'une sclérodermie systémique. Cette association semble plus marquée chez les hommes et associée à des formes plus sévères de la maladie.
La polyarthrite rhumatoïde, selon les données analysées, serait associée avec l'exposition à la silice cristalline. Cette association est décrite sous le nom de syndrome de Caplan-Colinot.
Des données confirment une prévalence plus importante d'antécédents d'expositions professionnelles à la silice cristalline chez des patients atteints de lupus érythémateux systémique par rapport aux populations indemnes de cette pathologie.
Des études récentes font état d'un risque accru de vascularites à ANCA+ chez les patients exposés à la silice.
Effets cardiovasculaires
Une étude récente portant sur 42 000 travailleurs chinois met en évidence une association entre l'exposition à la silice cristalline et la mortalité par pathologie cardiaque.
Mécanisme d'action des particules de silice cristalline
Plusieurs mécanismes d'action de la silice cristalline ont été identifiés :

• " les dommages directs sur les cellules pulmonaires dus aux propriétés de surface spécifiques des particules de silice ;
• l'activation par les particules de silice des macrophages alvéolaires et/ou des cellules épithéliales alvéolaires conduisant (i) au relargage d'enzymes cytotoxiques, d'espèces réactives de l'oxygène et de l'azote, de cytokines inflammatoires et de chimiokines, (ii) à une mort cellulaire avec libération de la particule de silice, et (iii) au recrutement et à l’activation des polynucléaires neutrophiles et de macrophages, en particulier alvéolaires, supplémentaires ;
•  l'implication de la charge négative de la surface des particules en tant que contributeur important à la cytotoxicité de la silice. "
Il n'a pas été mis en évidence de différences en termes de toxicité, selon les études épidémiologiques et expérimentales, entre les différents types de silice cristalline.
Les effets des particules de silice cristalline sont plus importants lorsqu'elles sont fraiches que lorsqu'elles sont vieillies.
La surface d'une particule de quartz fraichement générée est très active vis-à-vis des trois mécanismes impliqués dans les pathologies associées aux expositions à la silice cristalline : le stress oxydant, l'inflammation persistante et les lésions de l'ADN. L'inflammation persistante est considérée comme la principale cause de développement de la silicose, du CBP et des maladies auto-immunes.
Les études chez l'animal ont d'ailleurs mis en évidence le fait que, parallèlement à leur cytotoxicité, les particules de silice induisent une inflammation pulmonaire persistante, même après arrêt de l'exposition, ainsi qu'une altération de la clairance médiée par les macrophages, ce qui entraîne une accumulation et une persistance des particules dans les poumons
D'après le Circ, l'hypothèse privilégiée concernant le mode d'action cancérogène est une génotoxicité indirecte induite par l'inflammation, mais d'autres mécanismes initiés en parallèle ne peuvent être exclus.
Données de santé en France
Données du RNV3P
Sur la période 2001-2017, 4506 problèmes de santé en relation avec le travail (PRT) associés à la silice ont été recensés dans la base du RNV3P. Les pathologies les plus nombreuses sont le CBP, près de 40% des PRT, suivi de la silicose (26% des PRT), de la BPCO (8% des PRT), des pneumopathies infiltrantes diffuses (6% des PRT) et de la sclérodermie systémique (4.5% des PRT).
Quatre secteurs d'activité regroupent une grande part des PRT : la construction (36%), les industries extractives (17%), la métallurgie (11%) et la fabrication de produits en caoutchouc et en plastique et d'autres produits minéraux non métalliques (10%).
Données relatives aux maladies professionnelles
Pour le Régime général, sur les cinq dernières années disponibles (2012-2016) entre 200 et 275 maladies professionnelles ont été reconnues annuellement au titre du TMP n° 25, ce qui représente entre 0.4 et 0.5% des maladies professionnelles. La silicose aigue représente de 74 à 82% des maladies professionnelles du tableau 25 du RG, suivie par la sclérodermie systémique (4 à 10%), le CBP primitif (4 à 9%), la pneumoconiose due à l'inhalation de poussières de houille (0 à 4%) et la fibrose interstitielle pulmonaire diffuse non régressive d'apparence primitive (1 à 2.5%). Depuis 2014, aucun cas de tuberculose n'a été reconnu au titre du tableau 25.
Les secteurs d'activité les plus impliqués (sachant que dans la moitié des cas le secteur d'activité n'est pas indiqué dans la déclaration de maladie professionnelle) sont la métallurgie, la construction, la fabrication de produits minéraux non métalliques, les industries extractives, les autres industries manufacturières (autres que fabrication de machines et d'équipement, de l'alimentation et du tabac) et l'industrie automobile.
Ces 20 dernières années, 46 maladies ont été reconnues, au titre du régime complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles, en lien avec une exposition à la silice cristalline. Les plus fréquentes reconnaissances concernent le CBP (26%) et la BPCO (7%).
Pour le Régime agricole, sur la période 2012-2016, entre 0 et 3 cas de maladies professionnelles ont été reconnues annuellement au titre du tableau 22.
Risques pour les travailleurs
L'OSHA a évalué en 2016 le risque pour les travailleurs d'exposition cumulée à la silice cristalline.
Quelle que soit la pathologie évoquée plus haut, les excès de risque individuels pour des expositions cumulées de 45 ans à 0.1 mg/m3 sont supérieurs à 1 pour 1000. Ces excès de risques individuels pour des expositions de 45 ans à 0.05 mg/m3 et 0.025 mg/m3 sont plus faibles mais restent supérieurs à 1 pour 1000, quel que soit l'évènement de santé pris en compte.
Demeure néanmoins une inconnue sur le risque en cas de forte exposition car celles qui ont fait l'objet d'études sont des expositions faibles sur le long terme.
Recommandations du comité d'experts spécialisé (CES)
Prévention en milieu professionnel Le CES rappelle la nécessité d'appliquer la hiérarchie des mesures de prévention définies dans la Directive 2004/37/CE concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à l'exposition à des agents cancérogènes ou mutagènes au travail [NDR – Un avenant à cette Directive commenté dans la précédente lettre d'information du 7 juillet 2019 établit des VLEP pour cinq substances cancérigènes et mutagènes].
Pour la protection de la population professionnelle, le CES recommande les actions figurant ci-dessous.

• " De transposer en droit français, et ce dans les meilleurs délais, la reconnaissance des travaux exposant à la poussière de silice cristalline mentionnés dans la directive 2017/2388 comme procédés cancérogènes.
• De réviser les VLEP pour la silice cristalline, compte tenu des risques sanitaires mis en évidence, sans faire de distinction entre les différents polymorphes [En France, les VLEP réglementaires contraignantes sont fixées dans le Code du travail à l'article R. 4412-149) du Code du travail : pour le quartz à 0,1 mg/m3 pour le quartz et 0,05 mg/m3 pour la cristobalite et la tridymite.]
• De mesurer la teneur en silice cristalline directement par prélèvement atmosphérique de la fraction alvéolaire, quel que soit le secteur d'activités concerné. L'exposition à la silice cristalline ne doit pas être extrapolée, ni à partir du taux de silice cristalline dans les matériaux bruts, ni à partir des résultats de mesures en « poussières alvéolaires sans effet spécifique » telles que définies par la réglementation. De même, les mesures en silice cristalline doivent être réalisées, indépendamment des niveaux mesurés en « poussières alvéolaires sans effet spécifique », y compris quand ces derniers sont inférieurs à leur VLEP.
• De choisir, comme méthode de mesure, le dispositif de prélèvement haut ou bas débit en fonction de ses limites intrinsèques et des caractéristiques du prélèvement (durée, concentration en silice attendue, présence potentielle de particules ultrafines), et d'utiliser la diffraction des rayons X (DRX) afin de mieux appréhender la problématique des interférences. L'analyse directe du support de prélèvement est à privilégier lorsque cela est possible.
• De généraliser la mise en place de mesures de prévention telles que le travail à l'humide et/ou le captage à la source en vérifiant systématiquement au préalable leur efficacité en fonction des outils et techniques utilisées, y compris dans les chantiers mobiles.
• De réaliser un effort de sensibilisation aux risques liés à l'exposition à la silice cristalline et aux mesures de prévention auprès des professionnels, et ce quel que soit le secteur d’activité, incluant aussi bien les secteurs traditionnels (extraction, BTP…) que les secteurs plus récents (exemple des secteurs mettant en œuvre des pierres artificielles "
Surveillance médicale en milieu professionnel
Pour améliorer la surveillance médicale des salariés exposés à la silice cristalline, le CES recommande :

• " De redéfinir les critères diagnostiques des diverses formes anatomocliniques de la silicose en intégrant les formes ganglionnaires isolées, considérées comme des formes précoces à part entière de la silicose pulmonaire.
• D'évaluer la place de la tomodensitométrie thoracique (TDM) dans le dépistage de la silicose et des pathologies associées (emphysème, PID, etc..) chez des sujets ayant été exposés professionnellement.
• D'inclure les sujets exposés à la silice cristalline, même en l'absence de silicose, dans l'expérimentation prévue dans la recommandation HAS INCA SFMT de 2015 sur le suivi de sujets ayant été exposés à des cancérogènes broncho-pulmonaires.
• D’évaluer la pertinence de rechercher de manière systématique la présence de formes ganglionnaires isolées de silicose, lors de la prise en charge de certaines pathologies, dont le cancer broncho-pulmonaire.
• D’évaluer la pertinence d’une recherche systématique des expositions professionnelles à la silice cristalline chez les sujets atteints d’une pathologie auto-immune telle que sclérodermie systémique, lupus systémique et polyarthrite rhumatoïde.
• D’évaluer l’utilité du dépistage systématique de la tuberculose par IGRA chez les professionnels exposés à la silice cristalline.
• D’utiliser des appareils de mesure de la fonction respiratoire permettant de réaliser des courbes débit-volume, notamment pour améliorer le diagnostic précoce des maladies des petites voies aériennes.
• D’évaluer l’intérêt de la surveillance de la fonction rénale chez les sujets exposés professionnellement à la silice cristalline. "
Toutes ces étapes apparaissent nécessaires à l'établissement de recommandation en matière de surveillance médicale des sujets exposés ou ayant été exposés.
Réparation des maladies professionnelles
Le CES recommande que la révision des tableaux des maladie professionnelles en relation avec les expositions à la silice cristalline soit entamée, en tenant compte, en particulier, du risque de CBP survenant sans silicose non reconnu actuellement dans le tableau et de l'extension de la définition de la silicose aux formes ganglionnaires isolées.
Amélioration des connaissances pour la prévention professionnelle
Dans ce domaine, le CES recommande pour améliorer la métrologie des expositions :

• " De compléter l'étude de la prévalence des expositions à la silice cristalline dans les principaux secteurs concernés, notamment la construction, la métallurgie, les industries extractives, la fabrication de produits minéraux non métalliques.
• De documenter les expositions dans les secteurs peu investigués, tels que l'agriculture et les secteurs où sont réalisés des travaux incluant des phases courtes exposantes sur des matériaux tels que béton, granite, pierres artificielles.
• De mettre au point des méthodes de mesures normalisées pour l'environnement professionnel et général permettant à la fois de prélever les particules en fonction de leur taille et d’analyser la silice cristalline dans les différentes classes granulométriques, notamment celle des particules ultrafines, afin de mieux caractériser la répartition granulométrique de la silice cristalline.
• De mieux caractériser les procédés émissifs, en élaborant des matrices activité/émission/granulométrie.
Pour améliorer les connaissances épidémiologiques, les recommandations du CES sont les suivantes :

• " D'intégrer de manière générale les formes ganglionnaires isolées tant dans les études cliniques qu'épidémiologiques portant sur les effets sanitaires de l'exposition à la silice.
• De poursuivre les études visant à clarifier l'association potentielle avec d'autres cancers, notamment les cancers digestifs.
• De mieux documenter les effets des co-expositions dans les pathologies malignes et non malignes associées à la silice cristalline.
• De mieux investiguer les pathologies rénales, auto-immunes et cardio-vasculaires en lien avec une exposition à la silice cristalline, en s'intéressant en particulier aux relations doses/réponses.
• De mener de nouvelles études épidémiologiques afin de mieux analyser les caractéristiques de l'exposition telles que le débit de dose, la distribution granulométrique, l'activité de surface des particules, qui sont susceptibles de moduler la réponse toxique. "
Du fait des débits de dose très variables dans certains secteurs d'activité, il serait intéressant de mettre en place des études permettant de construire des relations durée d'exposition/concentration en silice cristalline pour certaines tâches spécifiques fortement émissives de particules de silice cristalline.
Afin d'améliorer les connaissances toxicologiques, le CES recommande :

• " De documenter, dans les études expérimentales, l'ensemble des opérations de production des échantillons particulaires et de les caractériser notamment en matière de granulométrie et propriétés de surface.
• D'évaluer les effets associés et le rôle dans la cancérogénicité de la fraction ultrafine de la silice cristalline, par comparaison avec la fraction « alvéolaire ».
• De comparer les effets en utilisant des déterminants complémentaires à la masse de silice, plus adaptés aux particules ultrafines (nombre, surface spécifique).
• D'étudier les mécanismes de réponse des cellules à la silice cristalline par l'identification des voies de signalisation et des voies métaboliques activées : notamment en documentant 1) les effets immunogènes de la silice cristalline et son rôle possible dans la majoration des phénomènes d'auto-immunité, 2) les mécanismes de mort cellulaire.
• De réaliser des études dose/réponse des effets inflammatoires et des effets génotoxiques et de développer des modèles d'étude de la génotoxicité aux faibles doses. "
https://www.anses.fr/fr/system/files/AIR2015SA0236Ra.pdf



• effets du jour de carence sur les arrêts maladie dans les collectivités territoriales (Sofaxis)
Ce document est une étude réalisée par Sofaxis qui est une compagnie dont les activités sont les suivantes : la protection sociale et la protection de biens, la gestion des risques et la relation clients et le conseil et les services en matière de prévention des risques à l'attention des acteurs territoriaux et des structures parapubliques.
Le document, publié en juin 2019, est intitulé " Regard sur… Les premières tendances 2018 des absences pour raison de santé dans les collectivités territoriales ". Vous pourrez y accéder en pièce jointe et sur le site de Sofaxis à l'adresse figurant en fin de commentaire.
Les données de cette étude sont à mettre en relation avec la réintroduction d'un jour de carence pour les arrêts maladie des fonctionnaires le 1er janvier 2018.
Matériel
Les données présentées dans ce document résultent d'un échantillon de 427 000 agents affiliés à la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités territoriales (CNRACL) répartis dans 16 400 collectivités
Les arrêts pris en compte concernent la maladie ordinaire, la maternité, la longue maladie, la maladie de longue durée et les accidents du travail.
Résultats
Fréquence des arrêts maladie
Par rapport à 2017, la fréquence des arrêts maladie a baissé de 19% en 2018. On est passé de 72 arrêts pour 100 agents en 2017 à 58 arrêts pour 100 agents.
Cette diminution concerne les arrêts pour maladie ordinaire. En effet, le nombre d'arrêts pour accidents du travail, longue maladie et maladie de longue durée reste stable.
Fréquence des arrêts maladie
Les arrêts maladie ordinaire sont passés de 61 pour 100 agents en 2017 à 41 pour 100 agents en 2018. Les arrêts pour accident du travail représentent, en 2017 et 2018, 6 arrêts pour 100 agents, les arrêts pour longue maladie et maladie de longue durée 3 arrêts pour 100 agents et la maternité, 2 arrêts pour 100 agents, tant en 2017 que 2018.
Ainsi, la diminution entre 2017 et 2018 porte sur la baisse des arrêts maladie ordinaire.
Proportion d'agents absents
Le nombre d'agents absents au moins une fois dans l'année a diminué de 9%.
Cette diminution du taux d'agents absents au moins une fois dans l'année est corrélée à la baisse du taux des agents absents pour maladie ordinaire qui est passé de 45% en 2017 à 30% en 2018, les autres causes ayant entraîné au moins une absence d'un agent sont stables entre 2017 et 2018.
Les auteurs de l'étude indiquent que l'impact du jour de carence sur les tendances globales d'absentéisme est d'autant plus marqué que le poids de la maladie ordinaire dans les causes des arrêts est important.
Taux d'absentéisme
Le taux d'absentéisme représente le rapport entre le nombre de jours d'arrêts maladie et le nombre de jours qui auraient dû être travaillés dans la structure.
Ce taux d'absentéisme est de 9.8% globalement et de 9.2% en ne prenant pas en compte les arrêts pour maternité.
Ce taux d'absentéisme est de 4.8% pour la maladie ordinaire, de 3% pour longue maladie et maladie de longue durée et de 1.4% pour les accidents du travail.
Impact global des arrêts pour maladie ordinaire
Globalement, la maladie ordinaire représente 52% du taux d'absentéisme, 81% de la fréquence des arrêts maladie et 73% de la cause d'au moins un arrêt des agents.
Evolution de la durée moyenne des arrêts
La durée moyenne des arrêts a augmenté de 20% entre 2017 et 2018, poursuivant en cela une progression antérieure.
En 2018, la durée des arrêts est globalement en moyenne de 47 jours (39 jours en 2017), 29 jours pour la maladie ordinaire (27 jours en 2017), 64 jours pour les accidents du travail (idem en 2017), 278 jours pour longue maladie et maladie de longue durée (261 en 2017) et 103 jours pour les arrêts maternité (102 en 2017).
Impact du jour de carence en maladie ordinaire
La mise en place d'un jour de carence influe à la baisse sur la fréquence (moins 23%) et le nombre d'agents ayant au moins un arrêt maladie (moins 12%) mais joue dans le sens contraire en ce qui concerne la gravité qui augmente de 32%.
Ceci avait déjà été mis en évidence suite à la mise en œuvre d'une journée de carence en 2012/2013.
L'impact de la mise en œuvre d'un jour de carence porte particulièrement sur la survenue d'arrêts de courte durée en 2018. Le nombre d'arrêts d'une journée, par rapport à la moyenne 2014/2017, est en baisse de 46%, celui de deux jours en baisse de 23% et celui de trois à sept jours baisse de 3%.
Les arrêts maladie de moins de 8 jours représentant près des deux tiers de l'ensemble des arrêts, l'impact du jour de carence est très important.
Cette baise des arrêts de courte durée en 2018, par rapport à 2017, touche toutes les tranches d'âges, - 44% pour les moins de 30 ans, - 45% pour les 30-39 ans, - 47% pour les 40-49 ans, - 52% pour les 50-59 ans et -51% pour les 60 ans et plus.
Entre 2017 et 2018, le nombre d'agents ayant deux arrêts a diminué de 5%, celui des agents ayant 3 arrêts a baissé de 20% et celui des agents ayant 4 arrêts ou plus a baissé de 40%.
La baisse des arrêts d'un jour profite aux arrêts de plus de 15 jours qui progressent de 12% en 2018 par rapport à 2014, alors qu'il n'y avait qu'une augmentation modérée entre 2014 et 2017. La durée moyenne des arrêts de plus de 15 jours est passée de 50.7 jours à 56.9 jours entre 2014 et 2018.
La part des arrêts est passée, entre 2014 et 2018 de 10% à 5.7% pour les arrêts d'un jour, de 65% à % pour 63.5% pour les arrêts de 2 à 15 jours et de 25% à 30.8% pour les arrêts de plus de 15 jours.
Conclusion
Je reprends ces propos de l'édito du directeur général de Sofaxis en termes de conclusion : " Si le taux d’absentéisme reste stable pour la deuxième année consécutive (9,2 % hors maternité), on constate une baisse significative de la fréquence et de l’exposition corrélée à la très forte contraction des arrêts courts. En revanche, la gravité des arrêts s’accroît très fortement d’une part mécaniquement compte tenu de la diminution des arrêts courts mais également par l’aggravation régulière de la durée des arrêts longs.
Les enseignements de plusieurs enquêtes récentes sur la qualité de vie au travail en collectivité, croisées avec les indicateurs de mesure des absences illustrent la corrélation entre ces deux notions.
Le suivi de la qualité de vie au travail peut donc être un outil prédictif des absences, voire préventif avec l’engagement d’actions correctrices. "
https://www.sofaxis.com/sites/default/files/publications/pdfs/regard_sur_tend2019_territorial_r2755_v3_0.pdf


• Biblio
Un guide de l'Assurance maladie destiné à l'ensemble des médecins intervenant dans la prise en charge des patients lombalgiques pour éviter la chronicisation auquel vous pourrez accéder en pièce jointe et sur le site Ameli de l'Assurance maladie.
Voici les motifs de la réalisation de ce guide : " La lombalgie commune de l’adulte est un enjeu de santé publique et un motif fréquent de consultation en médecine générale : 4 personnes sur 5 souffriront de lombalgie au cours de leur vie. Dans la majorité des cas, son évolution spontanée est favorable dans les quatre à six semaines suivant un épisode aigu. Mais lorsque la lombalgie persiste, sa prise en charge reste complexe, et nécessite des soins coordonnés pluridisciplinaires. Ce livret est un document d’information élaboré conjointement par le Collège de la Médecine Générale, la Société Française de Rhumatologie, la Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation, la Société Française de Médecine du Travail, le Collège de la masso-kinésithérapie pour préciser les éléments clés afin de prévenir le passage à la chronicité. "

Sauf évènement particulièrement important dans les semaines qui viennent, nous nous retrouverons fin août avec certainement beaucoup de choses intéressantes à aborder…

Jacques Darmon

Si vous souhaitez ne plus figurer sur cette liste de diffusion, vous pouvez m'en faire part à l'adresse suivante : jacques.darmon@orange.fr.